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Formulario Asistencial DMV 2022
Gracias por sumarse a la XX Campaña Día Mundial de la Voz
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Evaluadores ( ORL-Fono)
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Sexo (Cómo se autopercibe)
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Femenino
Masculino
Otro
FACTORES DE RIESGO
Presenta?
*
Asma
Alergia
Ninguno
Required
Respiración bucal?
*
Si
No
Trastorno deglutorio
*
Disfagia
Deglución Disfuncional
Ninguno
Fumador
*
Activo
Pasivo
Ninguno
Ambiente ruidoso
*
En el hogar, laboral. esparcimiento
Si
No
Actividad física
*
Si
No
Abuso vocal
*
Si
No
Profesional de la voz
*
Si
No
EVALUACIÓN MEDICO-FONOAUDIOLÓGICA
Interrogatorio sobre laringe
Tuvo COVID 19
*
Si
No
Cuánto hace? (meses)
*
Your answer
Fue intubado?
*
Si
No
Faltó aire?
*
Si
No
Motivo de consulta
*
Disfonía
Dolor
Control
Otro
Required
Impresión diagnóstica (presuntiva)
*
Your answer
Evaluación Fonoaudiológica
Altura tonal
*
Normal
Agudizada
Agravada
Intensidad
*
Normal
Débil
Forzada
Timbre
*
Adecuado
Nasal
Gutural
Tiempo máximo fonatorio (TMF)
*
Your answer
Calidad vocal
*
Consignar rasgo predominante
Normal
Ronquera
Aspereza
Soplo
Astenia
Tensión
Intestabilidad
Quiebres
Grado
*
Normal
Leve
Moderado
Severo
Indice s/z
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F0 (Hz)/ Nota
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