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【事前報告書】山陰両県外への移動
臨床実習等を行う学生が山陰両県外へ移動する場合は、事前に本Googleフォームに入力してください。
臨床実習等を行わない学生の場合でも、医学部が定める感染レベルが４以上となった場合は、同様に事前に本Googleフォームに入力してください。
どちらの場合も、米子帰着後は【事後報告書】Googleフォームへの入力も忘れずにお願いします。
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所属
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医学科
生命科学科
保健学科（看護学専攻）
保健学科（検査技術科学専攻）
大学院医学系研究科（医学専攻）
大学院医学系研究科（医科学専攻）
大学院医学系研究科（臨床心理学専攻）
学年
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１年
２年
３年
４年
５年
６年
学生番号
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氏名
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氏と名の間は１文字空けてください。
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フリガナ
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カタカナでフリガナを入力してください。氏と名の間は１文字空けてください。
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国内移動場所
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市町村名まで記載してください。
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移動開始予定日
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MM
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DD
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米子帰着予定日
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MM
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DD
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YYYY
目的・内容
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やむを得ず移動する場合は、その理由
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