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北海道医療･福祉機器等関連産業ネットワーク参加申込書(個人(研究者等)用)
お問い合わせ先：公益財団法人北海道科学技術総合振興センター
研究開発支援部 冨樫・小原 011-708-6392
h-medicalnet@noastec.jp
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氏名
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性別
男
女
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生年月日
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所属機関部署名
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所属機関役職名
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所属機関業種
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所属機関URL
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【連絡先】 郵便番号
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【連絡先】 住所
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【連絡先】 電話番号
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【連絡先】 Fax
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【連絡先】 メールアドレス
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【所属機関が異なる場合】 連絡先所属
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【所属機関が異なる場合】 連絡先役職名
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【所属機関が異なる場合】 連絡先担当者名
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【 プレイヤー として 】 参入済の分野
医療機器･材料
福祉機器･器具
ヘルスケアIT分野
Other:
【 プレイヤー として 】 新規参入に関心のある分野
医療機器･材料
福祉機器･器具
ヘルスケアIT分野
【 プレイヤー として 】 参入する際の事業内容･基幹技術
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サポーターとして
ネットワーク会員に対し、サポーターとして医療･福祉機器等の研究開発等支援が可能な場合、「支援できる」を選択ください
支援できる → 以下【 サポーター として 】の設問にお答えください
支援しない
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【 サポーター として 】 サポート可能な分野
医療機器･材料
福祉機器･器具
ヘルスケアIT分野
【 サポーター として 】 サポート可能な内容
法規制等対応
知財戦略
資金調達
実証協力
Other:
ネットワークに対するご意見･ご要望
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【個人情報保護方針】ご記入いただいた個人情報は、当財団のプライバシーポリシーに基づき、適正な取扱いと管理の重要性を認識し、保護の徹底に努めます。また、ご記入いただいた個人情報は、当ネットワークの管理運営のほか、各種の情報提供やご案内等に利用させていただきますので、予めご了承ください。
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上記方針をご確認･ご同意いただき、下記３事項にチェックをお願いいたします。
上記の個人情報保護方針に同意します。
ホームページ上で企業名、所在地、参画スタイル(関心分野等)の公表に同意します。
医療・福祉機器等産業への参入意欲があり、ネットワーク事業へ積極的に参画します。
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