鍼灸一陽　問診票
※こちらの問診表を記入・送信される前に、LINE・メールもしくはお電話にてご予約日時を確定してください。問診票を送信されただけではご予約確定ではございませんので、お気を付けくださいませ。

質問項目が大変多いですが、より早く良くなっていただくために必要です。ご回答よろしくお願いいたします。
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身長・体重を記入してください
住所 *
電話番号(ハイフンなし) *
職業：業種
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職業：形態
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どのような症状で悩んでいますか?今までの経過なども書ける範囲で記入してください。
よく起こる症状にチェックを入れてください
アトピーについて
最近1週間の睡眠とかゆみの状態について、あてはまるものにチェックを入れてください。
最近1週間、1日のかゆみの持続時間の平均を教えてください
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最近1週間、仕事・学校への影響はどの程度ですか？
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最近の休みの日の行動への影響はどの程度ですか？
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最近1週間、ステロイドなどの薬はどの程度使用していますか?
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かゆみのある部位を4段階で教えて下さい。
1:たまにかゆいが、掻くとおさまる　　2:何か対策したり、薬塗ると落ち着く　　3:たいして変化はないが、何も対策しないよりはマシかな?程度　　4:何をしてもダメ。打つ手なし（かゆくないところはチェックしないでください）
1
2
3
4
頭・頭皮
目・目の周り
鼻・鼻の周り
口・口の周り
あご
耳・耳の周り
首の前
首の横
首の後ろ
胸の前
脇の下
鎖骨周辺
乳首
上腕
肘
前腕
手首・手の甲
手の指
背中の上の方
背中の真ん中あたり
腰のあたり
お尻のあたり
へそより上
へそのあたり
わき腹
下腹
そけい部
陰部
肛門
太もも内側
太もも外側
太もも裏側
太もも前面
膝・膝裏
すねの前面
すねの内側
ふくらはぎ
外くるぶし周辺
内くるぶし周辺
足の甲
足の指
その他
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アトピーの悪化条件はありますか?
何をすると、どんな状況で、どんな時に症状が出ますか?
アトピーの良化条件はありますか?
何をすると、どんな対策で、どんな時によくなりますか?
現在使用しているお薬・サプリを全て記入してください
その他の薬や漢方薬、サプリメントを飲んでいる方は「その他」の欄に追加記入してください。
食事についてお聞きします①
食欲はありますか?
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食事についてお聞きします②
1回の食事量はどのくらいですか?
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食事についてお聞きします③
味付けの好みを教えてください。
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食事についてお聞きします④
朝は何を食べることが多いですか?また、大体何時ごろ食べることが多いですか?
食事についてお聞きします⑤
昼は何を食べることが多いですか?また、大体何時ごろ食べることが多いですか?
食事についてお聞きします⑥
夜は何を食べることが多いですか?また、大体何時ごろ食べることが多いですか?
食事についてお聞きします⑦
間食は何を食べることが多いですか?また、大体何時ごろ食べることが多いですか?
料理でよく使う油の種類は何ですか?
水分についてお聞きします①
1日の水分摂取量はどれくらいですか?（酒は除く）
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水分についてお聞きします②
よく口にする飲み物は何ですか?(水、コーヒー、紅茶、お茶、酒など）
飲酒する方にお聞きします。
何を飲むことが多いですか?飲酒の頻度は週に（月に）何回ですか？
タバコを吸う方にお聞きします。
１日何本吸いますか？
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大便についてお聞きします。
どのくらいの頻度で排便しますか?
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大便についてお聞きします
形状を教えてください
大便についてお聞きします
便器につきやすいですか?つかないですか？
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大便についてお聞きします
においはきついですか？きつくないですか？
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大便についてお聞きします。
色はわかりますか?
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大便についてお聞きします
排便した後の状態を教えてください
小便についてお聞きします
1日の回数を教えてください
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小便についてお聞きします
色はわかりますか?
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小便についてお聞きします
尿切れは良いですか？悪いですか？
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小便についてお聞きします
残尿感はありますか?
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小便についてお聞きします
尿勢はありますか？
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小便についてお聞きします
尿もれはありますか?
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小便についてお聞きします
排尿するときに違和感はありますか?
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小便につてお聞きします
夜中にトイレに行くことがありますか?
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小便についてお聞きします
排尿後の疲労感はありますか?
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発汗についてお聞きします
あてはまるものにチェックをしてください。
痰についてお聞きします
痰はありますか？ある場合、色を教えてください。
その他の排出物についてお聞きします
あてはまるものにチェックを入れてください
睡眠についてお聞きします
睡眠時間はどのくらいですか
睡眠についてお聞きします
寝つきはいいですか?
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睡眠についてお聞きします
あてはまるものにチェックを入れてください
睡眠についてお聞きします
夢はよく見ますか？どんな内容のものが多いですか?
入浴状況についてお聞きします
入浴後の体調について、あてはまるものにチェックを入れてください
調子の悪くなり易い時期はありますか？
調子の悪くなりやすい天候はありますか?
運動についてお聞きします
なにか運動をしますか？している場合、何をしていますか?
運動している方にお聞きします
週何日、何分くらい運動しますか。
過去にかかった病気はありますか？
ある場合は、病名を書いてください。また、過去の入院・手術歴など全て記入してください。
体内に金属、その他を埋め込むような手術をしましたか？ペースメーカー、ボルトなど、体内に何か入っている物はすべて記入してください。
アレルギーはありますか
ある場合、薬、食べ物、動物、花粉、金属など、全て記入してください。
ご家族で病気をされている方はいますか？
いる場合、どなたの病気ですか?病名も教えてください
ーーーこれより以下は女性の方にお聞きしますーーー
現在生理がない方も、以前はどんな状況だったか、思い出せる範囲で記入をお願いいたします。
初潮は何歳でしたか？
閉経は何歳ころでしたか?
現在妊娠中または妊娠している可能性はありますか?
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生理周期は何日ですか?
不定期の方は、何日、あるいは何ヶ月に1回ですか？
生理期間は何日間ですか
出血はどんな状態ですか?
量についてお聞きします。
昼用ナプキンを何回、変える必要がありますか?
量についてお聞きします。
夜用ナプキンを何回、変える必要がありますか?
塊はありますか？ある場合、大きさを教えてください
塊がある場合、状態を教えてください。
生理痛はありますか？ある場合、それはいつですか?
生理痛の頻度を教えてください
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生理痛の程度を教えてください
痛みのある場所はどこですか?
あてはまるものにチェックを入れてください。
生理時に気分の変動はありますか?
産後の状態に当てはまるものをチェックしてください
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