Vous souffrez d'endométriose ? Votre témoignage nous intéresse
L'endométriose est une maladie gynécologique chronique qui touche une femme sur dix. Vous en êtes atteinte? Racontez-nous.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Êtes-vous atteinte d'endométriose ? *
Un diagnostic officiel a-t-il été posé ? *
Combien de temps s'est-il écoulé entre l'apparition des symptômes et le diagnostic ? *
Quels symptômes expérimentez-vous ? (plusieurs réponses possibles) *
Required
Êtes-vous traitée pour l'endométriose ? *
Si oui, comment être vous traitée ? (plusieurs réponses possibles) *
Required
Quel âge avez-vous ? *
Comment vous appelez-vous ? *
Où habitez-vous ? *
Accepteriez-vous d'être recontactée par une journaliste pour développer votre réponse ? *
Quelle est votre adresse mail ? *
Et votre numéro de téléphone ?
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Nice-Matin. Report Abuse