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宣道會大埔堂 —健康申報表
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是否有以下病徵
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無
有
1. 發燒（>攝氏37.5度）
2. 發冷
3. 咳嗽
4. 肚瀉
5. 呼吸急促/困難
無
有
1. 發燒（>攝氏37.5度）
2. 發冷
3. 咳嗽
4. 肚瀉
5. 呼吸急促/困難
6. 其他病徵，請列明﹕
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是否有與確診「新冠狀病毒肺炎」病患者有「密切接觸」？（「密切接觸」指曾經照顧患者、與患者共同居住或曾經接觸過患者的呼吸分泌物和體液的人士。）
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無
有
過去14天的外遊記錄
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無
有，請填寫下列資料
外遊日期﹕
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到訪地點﹕
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