様式１【新規申請】JUAS認定個人情報保護団体の対象事業者に係る同意届出書 

■JUAS認定個人情報保護団体に関するお問合わせ先　

個人情報保護管理者　日本情報システム・ユーザー協会　事務局長

＜受付時間：平日10時～16時（土日祝日年末年始を除く）＞

・JUAS認定個人情報保護団体事務局（sec-nintei@juas.or.jp 、03-3249-4104）

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  当社は、下記 （JUAS認定個人情報保護団体運営規程第13条） について誓約するとともに、貴認定個人情報保護団体が行う認定個人情報保護団体の認定業務の対象となることについて同意し届出ます。 

① 貴認定個人情報保護団体が定める認定個人情報保護団体業務運営規定の趣旨に賛同し、 法令に従い、個人情報を適切に取扱うこと
 ② 個人情報保護法の規定により罰金以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又はその執行 を受けることがなくなった日から二年を経過しない者に該当しないこと  
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Required

■個人情報の取り扱いについて

ご記入いただいた個人情報は、JUAS認定個人情報保護団体に関わる連絡、またJUASの各種案内のために利用します。 上記利用目的達成のため一部業務を委託する場合があります。 開示等のご請求については下記のお問合せ先にお申出下さい。  個人情報のご記入は任意ですが、ご記入いただけない場合、お手続きに支障をきたす場合がございます。以上の個人情報の取り扱いにご同意いただける場合は、ご記入をお願いします。

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Required
会社名 *
法人番号（半角13桁） *
郵便番号 （半角ハイフンあり）
例：103-0012
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所在地（日本国内における登記上の本店住所）

例：東京都中央区日本橋堀留町2-4-3 日本橋堀留町2丁目ビル8階

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代表者役職
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代表者氏名フリガナ
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代表者氏名
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