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【新町なみき通り歯科】
初診の方に(13歳以上の方)
この問診票は患者様により良い治療を受けていただくための参考にさせていただくものです。
事前にご記入いただくことでスムーズに来院受付を行うことが出来ます。
患者様のプライバシーは厳守いたしますので、正確にご記入ください。
※13歳以上の方向けの問診票です。
※ご入力頂いた内容を患者様へメールで送信するためにメールアドレスが必須となっております。
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氏名
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名字と名前の間にスペースを入れてください。例)小野 太郎
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氏名フリガナ
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名字と名前の間にスペースを入れてください。例)オノ タロウ
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郵便番号
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ハイフンなしで入力してください。例)5510023
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住所
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数字は半角で入力してください。例)大阪府大阪市大正区泉尾1-5-8
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生年月日
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Androidの方はカレンダー青い部分の左上端「20XX年」をタップすると年をさかのぼれます。
MM
/
DD
/
YYYY
固定電話番号
固定電話の番号をお持ちの方はハイフンなしで入力してください。例)0699999999
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携帯電話番号
*
ハイフンなしで入力してください。例)09099999999
Your answer
今日はどうされましたか?
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当てはまるものをすべて選択してください。
歯が痛い
治療が必要だと思う歯がある
入れ歯が合わない・痛い
口の中の検査をしたい
あごが痛い
歯ぐきが痛い
歯ぐきから血がでる
歯がしみる
入れ歯を作りたい
歯並びが気になる
歯を白くしたい
詰め物・被せ物を目立たなくしたい
歯がぐらぐらする
歯石を取りたい
口臭が気になる
口の中にできものができた
Other:
Required
お口の状態で気になるものにチェックをしてしてください。
当てはまるものをすべて選択してください。
口臭
ヤニ
歯の汚れ
歯石
歯茎がはれている
時々出血する
歯の色
歯の形
歯のすき間
歯並び
被せ物の色
被せ物の形
食いしばり
歯ぎしり
あごの痛み
いびき
偏頭痛
エラ張り
ほうれい線
Other:
そのほか興味があるものにチェックをしてください。
当てはまるものをすべて選択してください。
特になし
矯正(マウスピース矯正、小児矯正、大人の矯正)
ホワイトニング
セラミック
インプラント
食習慣について
サプリメントについて
Other:
現在使用中のデンタルグッズについて教えてください。
当てはまるものをすべて選択してください。
歯ブラシ
歯磨き粉
歯間ブラシ・フロス
洗口液
Other:
以前、歯を抜いた時に異常はありましたか?
当てはまるものをすべて選択してください。
歯を抜いたことが無い
異常は無かった
麻酔が効かなかった
出血が多かった
熱が出た
貧血を起こした
現在服用している薬はありますか?
*
ありの方は、お薬手帳をお持ちください。
Choose
なし
あり
過去に薬でアレルギーや副作用が出たことはありますか?
*
Choose
なし
あり
わからない
現在または過去にかかっていた病気があれば教えてください。
当てはまるものをすべて選択してください。
脳疾患
心疾患
肝疾患
腎疾患
高血圧
糖尿病
リウマチ
てんかん
Other:
現在妊娠の可能性はありますか?
Choose
いいえ
可能性あり
妊娠中
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