Заявка на заказ книги "Нейробластома. Информация для родителей"

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Издание могут заказать НБ-родители, друзья и родственники НБ-семей, доктора для отделений, где проводится диагностика и лечение НБ-детей. Распространяется бесплатно. Доставка по России бесплатна для получателя. Доставка за пределы РФ обсуждается.

ПОЖАЛУЙСТА, оставляйте тот адрес электронной почты, который вы проверяете регулярно. Перед отправкой мы свяжемся по нему, чтобы уточнить детали. Без подтверждения по имейлу книга отправляться не будет.

Email *

Давайте знакомиться

Мы хотим знать, кто и для каких целей заказывает книгу. Это поможет нам не только вести учет отправленных экземпляров, но и планировать будущие переиздания.

ФИО полностью. *

Запрашиваемое количество экземпляров. *

Как планируете использовать книгу? *

К какой категории вы относитесь? *

Если вы не попадаете ни в одну из первых четырех категорий, то мы просим вас пояснить в графе "другое" кто вы и почему заинтересованы получить брошюру. Это поможет нам понять, кто делает заказ, и вести статистику по проекту.

НБ-родитель

Родственник/друг НБ-семьи

Медицинский работник

Сотрудник некоммерческой организации по детскому раку

Other:

Если вы сотрудник НКО или медработник, напишите, пожалуйста, название организации, для которой заказываете книги.

Если вы находитесь на лечении в стационаре, напишите, пожалуйста, название клиники. Возможно, в вашем отделении есть экземпляр.

Адрес доставки

Мы не можем отправить книгу "до востребования".

Индекс *

Область/край *

Район *

Поставьте прочерк, если нет района.

Город *

Улица, номер дома, квартиры *

Контактный телефон *

Номер нужен нам при оформлении посылки, чтобы с вами смог связаться курьер.

Отмечая галочку ниже, вы подтверждаете, что ознакомились с Политикой в отношении обработки и защиты персональных данных Благотворительного фонда помощи людям с диагнозом «нейробластома» и членам их семей «Энби» (https://neuroblastoma.help/wp-content/uploads/2018/09/Politika_pers_dannye_Fond-Enbi.pdf) и даете свое согласие на обработку ваших персональных данных с целью формирования списка получателей и последующей рассылки почтой или курьерской службой издания "Нейробластома. Информация для родителей". *

Подтверждаю.

Required

Send me a copy of my responses.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This form was created inside of Charitable Foundation NB. Report Abuse

Forms