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陸上競技体験教室 申込フォーム
対象：肢体不自由の障がいのある方
日程：９月１０日（土曜日）
時間：１３：３０から１５：３０
定員：１０名
会場：久留米総合スポーツセンター（陸上競技場）
参加費：２５０円
内容：レーサーやフレームランニングの試乗体験を通じ、陸上競技について学びます。
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受講決定通知の送付に使用します。番地や部屋番号までご記入ください。
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固定電話が無い場合は「なし」とご記入ください。
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ファックスが無い場合は「無し」とご記入ください。
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携帯番号
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緊急連絡先として使用します。
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障がい名
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重複障がいも全て記入してください。
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教室参加の目的
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知ってほしいこと・注意してほしいこと
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移動について該当するものにチェックを付けてください。
*
立位（杖）
立位（松葉杖）
立位（カナディアンクラッチ等）
立位（特になし）
車いす（地面けり）
車いす（片手）
車いす（両手）
車いす（電動）
その他
更衣について該当するものにチェックを付けてください。
*
自分で出来る
一部要介助
全面要介助
Required
スポーツ経験の有無
*
スポーツの経験がある方は具体的にご記入ください。
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既往症・持病など
*
既往症や持病などがある方は具体的にご記入ください。該当しない場合は「なし」とご記入ください。
Your answer
主治医の許可の有無について選択してください。
*
あり
なし
かかりつけの病院名をご記入ください。
*
該当しない場合は「なし」とご記入ください。
Your answer
かかりつけの病院の電話番号をご記入ください。
*
該当しない場合は「なし」とご記入ください。
Your answer
服用中の薬があればご記入ください。
*
該当しない場合は「なし」とご記入ください。
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以下の説明を必ずお読みいただき、ご了承いただいた上でお申し込みください。
一般社団法人福岡県障がい者スポーツ協会会長 殿
●貴協会が開催するスポーツ・レクリエーション教室の申込書を提出します。
●新型コロナウイルス感染症対策については、国や県が定めるガイドライン等及び施設管理者が定める事項を遵守し、貴協会職員・講師等の指示に従います。
●教室参加後２週間以内に新型コロナウイルス感染症を発症した場合は、速やかに報告します。
注意事項を遵守し、教室に申し込みます。
*
はい
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