【入学予定者】健康チェックシート
※37.0℃以上の発熱がある場合は入場をお断りいたします。
※「ある」にチェックが入った方、当日の体調に不安がある方は参加をお控えください。
本健康チェックシートは、、矢上高等学校入学予定者説明会における新型コロナウイルス感染症拡大防止のために、参加者の健康状態を確認することを目的としており、ご記入いただいた個人情報については、厳正なる管理のもとに保管し、来場の可否及び必要な連絡のためのみに利用します。また、個人情報保護法等の法令において認められる場合を除き、ご本人の同意を得ずに第三者に提供いたしません。ただし、会場において感染症患者またはその疑いのある方が発見された場合に必要な範囲で保健所等に情報を提供することがあります。
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入学予定の学科をお答えください。 *
【保護者様】過去2週間の体調等についてお答えください。 *
ある
ない
平熱を超える発熱がある(37.0℃以上)
咳やのどの痛みなどの風邪症状
体のだるさ
息苦しさ
新型コロナウイルス感染症「陽性」とされた方と濃厚接触がある
同居家族や身近な知人に感染が疑われる人がいる
【保護者様】現在の体温をお答えください。 *
【保護者様】現在の体調についてお答えください。 *
ある
ない
平熱を超える発熱がある(37.0℃以上)
咳やのどの痛みなどの風邪症状
体のだるさ
息苦しさ
その他
お子様のお名前をお答えください。 *
お子様のフリガナをお答えください。 *
【お子様】過去2週間の体調等についてお答えください。 *
ある
ない
平熱を超える発熱がある(37.0℃以上)
咳やのどの痛みなどの風邪症状
体のだるさ
息苦しさ
新型コロナウイルス感染症「陽性」とされた方と濃厚接触がある
同居家族や身近な知人に感染が疑われる人がいる
【お子様】現在の体温をお答えください。 *
【お子様】現在の体調についてお答えください。 *
ある
ない
平熱を超える発熱がある(37.0℃以上)
咳やのどの痛みなどの風邪症状
体のだるさ
息苦しさ
その他
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