學生現況申報表

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學生現況申報表

學生姓名 *

班別 *

班號 *

性別 *

男

女

[跨境生適用] 貴子女能否按各級復課時間安排回校上課？

能夠

不能夠

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甲部 ─ 14天內的學生外遊紀錄

1. 貴子女在各級復課前14天內會否離開香港？ *

會 (請回答第2題至第4題問題)

不會 (不用回答第2題至第4題問題)

2. 如在復課前14天內計劃離開香港，請填寫離港日期。

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3. 如在復課前14天內計劃離開香港，請填寫計劃回港日期。

YYYY

4. 如在復課前14天內計劃離開香港，請填寫外遊地點。(請列明國家及城市)

乙部 ─ 學生是否曾經確診

5. 貴子女是否曾確診患上「2019冠狀病毒病」？ *

是 (請回答第6題)

否 (不用回答第6題)

6. 如貴子女曾確診患上「2019冠狀病毒病」，請填寫留院日期 (由XX月XX日至XX月XX日)。

丙部 ─ 照顧學生、或與學生同住的人士的健康情況

7. 照顧學生、或與學生同住的人士的健康情況 *

照顧本人子女、或與其同住的人士均沒有證實患上「2019冠狀病毒病」。(不用回答第8題)

照顧本人子女、或與其同住的人士中，並沒有被衞生署界定為2019冠狀病毒病確診個案的「密切接觸者」。(不用回答第8題)

照顧本人子女、或與其同住的人士中，有證實患上「2019冠狀病毒病」(請回答第8題)

8. 如照顧本人子女、或與其同住的人士中，有證實患上「2019冠狀病毒病」，請問確診者的情況是：

現已經痊癒

仍留院醫治

已出院，正進行藥物治療

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丁部 ─ 學生的健康狀況

9. 貴子女有沒有咳嗽、氣促、呼吸困難或咽喉痛等徵狀？ *

有

沒有

10. 本人確認以上資料無誤, 並簽名作實(填上家長姓名)。 *

11. 填表日期 *

YYYY

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