Школа для пациента с головной болью
Заявка для принятия участия в школе
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Имя Отчество *
Мобильный телефон *
Возраст  *
Пол *

В каком возрасте у Вас впервые появились жалобы на головную боль (возраст дебюта головной боли)

 *
Как часто Вы обращались к врачу по поводу головной боли?
 *
Какой диагноз Вам был установлен?  *
Вы согласны с Вашим диагнозом? *
Если Вы не согласны с Вашим диагнозом, напишите почему
Почему Вы выполняли МРТ головного мозга? *
Когда Вы прочитали заключение МРТ головного мозга: *
Вам назначали лечение по поводу Вашей головной боли? *
Если Вы ответили на предыдущий вопрос "ДА", то какое лечение Вам назначали?
Как часто за последние 3 месяца у Вас болела голова? *
Как часто за последние 3 месяца Вы принимаете обезболивающие с целью купирования головной болью *
Вы ведете электронные/бумажные записи по поводу Вашей головной боли *
За последние 3 месяцы Вы испытывали напряжение, Вам было не по себе *
За последние 3 месяца то, что приносило Вам большое удовольствие, и сейчас вызывает у Вас такое же чувство
 *
За последние 3 месяца  Вам было страшно. Казалось, будто что-то ужасное может вот-вот случиться *
За последние 3 месяца Вы способны были рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное
 *
За последние 3 месяца беспокойные мысли крутятся у Вас в голове
 *
За последние 3 месяца Вы чувствуете себя бодрым
 *

За последние 3 месяца Вы легко могли сесть и расслабиться

 *
За последние 3 месяца Вам кажется, что Вы стали все делать очень медленно
 *
За последние 3 месяца Вы испытывали внутреннее напряжение или дрожь
 *

За последние три месяца Вы отмечали, что не следите за своей внешностью

 *
За последние 3 месяца Вы испытывали неусидчивость, словно Вам постоянно нужно двигаться
 *
За последние 3 месяца Вы отмечали, что Ваши дела (занятия, увлечения) могут принести Вам чувство удовлетворения
 *
За последние 3 месяца у Вас было внезапное чувство паники
 *
За последние 3 получали ли Вы удовольствие от хорошей книги, фильма, радио- или телепрограммы *
Почему Вы решили обратиться в школу для пациентов с головной болью *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms