Hito4_MRI研究参加 登録フォーム
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内  容 :数種類のMRI撮像(60分程度)と質問紙調査 (事前郵送12種類+MRI実施日7種類程度)
対  象 :18歳以上50歳未満の精神科の既往歴がない方,体内金属などの禁忌事項に該当しない方
所要時間 :約2時間〜2時間半(質問紙の事前郵送分は、当日ご持参ください)
負担軽減金:7,000円(交通費込、お振り込みにてお支払い )
実施場所 :昭和大学附属烏山病院(最寄駅:京王線千歳烏山駅)
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上記MRIを用いた研究参加に関する登録フォームになります。
参加をご希望される方は、以下の設問にご回答をお願いいたします。

※現在、新型コロナウイルス対策として、来所時に検温やご体調の確認などを行っております。ご理解ご協力いただきますようお願いいたします。皆様がご安全にお過ごしになられることを研究所一同心よりお祈り申し上げます。
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以下の項目のご回答に1つ以上”有(はい)”がある場合は、研究にご協力いただくことができません。 *
安全に研究を(MRI撮像を含む)行うため、熟読の上ご回答ください。
有(はい)
無(いいえ)
心臓ペースメーカの使用
脳血管のクリップの使用
神経の電気刺激装置の使用
埋め込み式ポンプの使用
金属片の体内残存
金属による目の外傷(X線による金属片残存の有無を確認する必要性有)
金属研摩の職業歴
現在妊娠している、もしくは妊娠の可能性
現在母乳授乳している(ガドリニウムによる造影をする場合に除外)
IUD(子宮内避妊具)の使用(殆ど問題ないが、例外がある)
入れ墨(入れ墨式のアイライン等を含む)
骨折等の補綴のための金属板やネジが体内にある
人工心臓弁の使用(現在殆どプラスティック製で問題は少ない)人工心臓弁の使用(現在殆どプラスティック製で問題は少ない)
耳内人工物(人工鼓膜等は問題ないが人工内耳の使用者は参加不可)
グリセリンパッチの使用(パッチが外せない場合過熱の可能性有)
着脱式義肢の使用
義眼の使用
着脱不可能な磁気性のインプラント(人工歯根)
着脱不可能な歯列矯正器具・リテーナー
歯列矯正用ブリッジ装着(EPIにおいてノイズ源になる可能性)
着脱不可能な差し歯など
メニエール病等の内耳疾患経験の有無
閉所恐怖症
運動障害(動きによるノイズをもたらす可能性)
強度の視覚障害や聴覚障害
狭心症など心臓発作の経験
てんかん発作の経験
未成年である
現在、またはこれまでに精神科・心療内科に通院している、または通院したことがある
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