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妊娠・授乳とくすり相談 薬剤師外来 質問票
薬剤師面談の希望される方は、１週間以内にご回答お願いします。
頂いた情報を薬剤師が確認し、情報収集に使用します。
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当院の診察券の患者番号を教えて下さい
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相談はどのような内容ですか？（複数選択可）
*
今後、使用予定の薬の妊娠に対する影響を知りたい
現在、使用中の薬の妊娠に対する影響を知りたい
授乳中の薬について知りたい
Other:
Required
相談の薬は、どこの病院、クリニックから処方されていますか？ ※市販薬の方は無記入で構いません
Your answer
処方している医師へ今回お話する内容を書面にて提供できます。希望しますか？
※情報提供料として２０００円（自費診療）追加で頂戴します
*
はい
いいえ
相談される薬の名前、用法用量（何mgを何錠、いつのんでいるか）を教えて下さい。
一般用医薬品、サプリメント等も含みます。
薬はできるだけ正確に入力下さい。（例：カロナール錠200㎎ １回２錠 毎食後
）
*
Your answer
相談される薬はいつから使用していますか？
（例：２０２３年4月から現在まで
）
*
Your answer
こちらの質問表を確認後、担当薬剤師が直接、ご本人へ連絡する事があります。
希望の日時を教えて下さい。
※月〜金曜日の9〜17時の範囲でお願いします。
*
月〜金曜日 9−12時
月〜金曜日 12−14時
月〜金曜日 14−17時
上記は困難
Other:
Required
病院から連絡可能なご本人の連絡先を教えて下さい。（例：09012345678 ハイフンなし）
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