Declaració responsable

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Declaració responsable per accedir al Nou Mpal. Santa Coloma o Mpal. Les Oliveres

Escull el rol de la persona que signa aquesta declaració responsable: *

Escull l'equip a on pertany el jugador:

S'ha d'escollir equip només en cas de que la declaració responsable sigui per un jugador

Data Naixement declarant *

Nom declarant *

Nom de la persona que signa la declaració responsable. Pot ser jugador (si es major d'edat), pare, mare, tutor, director esportiu, coordinador, voluntari o empleat del club.

Cognoms declarant *

Cognoms de la persona que signa la declaració responsable. Pot ser jugador (si es major d'edat), pare, mare, tutor, director esportiu, coordinador, voluntari o empleat del club.

Número de DNI declarant *

Número de la persona que signa la declaració responsable. Pot ser jugador (si es major d'edat), pare, mare, tutor, director esportiu, coordinador, voluntari o empleat del club.

Telèfon declarant *

Número de telèfon de la persona que signa la declaració responsable. Pot ser jugador (si es major d'edat), pare, mare, tutor, director esportiu, coordinador, voluntari o empleat del club.

Data Naixement jugador (només emplenar en cas de ser jugador menor d'edat)

Nom jugador (només emplenar en cas de ser jugador menor d'edat)

Nom del jugador menor d'edat

Cognoms jugador (només emplenar en cas de ser jugador menor d'edat)

Cognoms del jugador menor d'edat

Número de DNI jugador (només emplenar en cas de ser jugador menor d'edat)

Número de DNI de la persona que signa la declaració responsable, ha de ser major d'edat.

Marcant totes les caselles de confirmació, declaro responsablement que els darrers 14 dies i en aquest moment: *

I. Que no presento cap simptomatologia del Coronavirus SARS-CoV-2 (febre superior o igual a 37 graus, tos, malestar general, sensació de falta d’aire, pèrdua del gust, mal de cap, fatiga, mal de coll, dolor muscular o vòmits i diarrea) o amb qualsevol altres tipus d’infeccions.

II. No haver estat positiu ni haver estat en contacte proper amb alguna persona o persones amb simptomatologia provable o confirmada per infecció de COVID-19 en els 14 dies immediatament anteriors al de la signatura d’aquest document.

III. Haver llegit els protocols i mesures informatives i de prevenció d’ higiene i seguretat disposats per l’organitzador de l’activitat i accepto complir responsablement, en la seva totalitat, amb les pautes que hi figuren, atenent-me així a la meva exclusió de l’activitat i/o instal·lació esportiva davant algun incompliment d’aquestes.

IV. Em comprometo a informar als responsables de l’organitzador de l’activitat esportiva en cas de presentar símptomes, donar positiu o de l’aparició de qualsevol presumpte o confirmat cas de COVID-19 en el meu entorn familiar i de mantenir un contacte estret amb els mateixos responsables davant de qualsevol incidència.

Required

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms