JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
FORM KEPATUHAN WAKTU TANGGAP TERHADAP KOMPLAIN
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Tanggal
*
MM
/
DD
/
YYYY
No RM
Your answer
Nama Pasien/Keluarga Pasien/Lainnya
*
Your answer
Komplain Pasien / Keluarga Pasien / lainnnya
*
Pasien
Keluarga pasien
Petugas
Faskes TK I
Other:
Waktu Pendaftaran Komplain
*
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
AM
PM
Waktu Penyelesaian Komplain
*
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
AM
PM
Grading Komplain
*
Merah (Ekstrim) Pengaduan polisi, Kematian, kerugian imaterial dan lain-lain
Kuning (Tinggi) Berhubungan dengan pemberitaan media, kerugian imaterial
Hijau (Rendah) Tidak menimbulkan kerugian yang berarti baik material dan imaterial
Person/Unit/Bagian/Bidang yang menyelesaikan
*
Your answer
Bentuk Penyelesaian
Your answer
Hasil Penyelesaian
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
