INFORM CONCENT
Post Acute Care Programme
Sign in to Google to save your progress. Learn more

1. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN/ RIGHTS AND OBLIGATIONS AS A PATIENT

Dengan menandatangani  dokumen ini saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk perawatan program Post Acute Care di  Klinik Utama Teratai Dharma Medika telah  mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien/By signing this document, I acknowledge that during the registration process for the Post Acute Care program at the Teratai Dharma Medika Clinic, I have received information about my rights and obligations as a patient

 *

2. NILAI DAN KEYAKINAN PASIEN/ PATIENT VALUES AND CONFIDENCE

Saya menginginkan nilai-nilai  dan  keyakinan  saya dihormati  selama  mendapatkan  pelayanan program Post Acute Care Klinik Utama Teratai Dharma Medika (sebutkan nilai dan keyakinan Pasien )/I want my values ​​and beliefs to be respected while receiving the Post Acute Care program services at the Teratai Dharma Medika Utama Clinic (state the patient's values ​​and beliefs)

 *

3.  PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN/HEALTH SERVICE APPROVAL

Saya  menyetujui  dan  memberikan  persetujuan  untuk  mendapat  pelayanan keseharian Post Acute Care dari Klinik Utama Teratai Dharma Medika sesuai tempat yang disepakati bersama dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa  kepada/ I agree and give my approval to receive daily Post Acute Care services from the Teratai Dharma Medika Main Clinic according to a mutually agreed place and I hereby request and authorize: :

Dokter,  perawat  dan  tenaga  kesehatan  lainnya  untuk  memberikan Asuhan  perawatan,  pemeriksaan  fisik  yang  dilakukan  oleh  Dokter,  perawat  dan  melakukan  prosedur  diagnostik, radiologi dan / terapi  tatalaksana  sesuai  pertimbangan dokter yang  diperlukan atau disarankan oleh perawat.    Hal  ini  mencakup  seluruh  pemeriksaan  dan  prosedur  diagnostik  rutin,  termasuk  x-ray,  pemberian dan/tindakan medis serta  penyuntikkan  ( intramuskular, intravena  dan  Prosedur  invasif  lainnya )  produk  farmasi  dan  obat-obatan,  pemasangan  alat  kesehatan  ( kecuali yang  membutuhkan  persetujuan  khusus  dan  tertulis )  dan  pengambilan  darah  untuk    pemeriksaan laboratorium  atau  pemeriksaan  patologi yang  dibutuhkan  untuk  pengobatan  dan tindakan yang aman/Doctors, nurses and other health workers to provide nursing care, physical examinations carried out by doctors, nurses and carry out diagnostic, radiological and / therapeutic procedures according to the doctor's considerations as required or suggested by the nurse. This includes all routine diagnostic examinations and procedures, including x-rays, administration and/or medical procedures and injections (intramuscular, intravenous and other invasive procedures) of pharmaceutical products and drugs, installation of medical devices (except those requiring special written approval). and blood collection for laboratory tests or pathological examinations required for safe treatment and procedures

 *

4. Saya memberi kuasa kepada setiap dan seluruh orangdan/atau  memberitahukan  informasi kesehatan  saya turut merawat saya selama berada perawatan Post Dharma Medika yang merawat saya untuk memeriksa kepada pemberi kesehatan lain yang Acute Care dari Klinik Utama Teratai/ I authorize each and every person and/or share my health information to take care of me during Post Dharma Medika treatment. who took care of me to check with other health providers who are acute care from the Lotus Main Clinic

*

5. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI/ INFORMATION DISCLOSURE AGREEMENT

Saya  memberi  wewenang   kepada  Klinik Utama Teratai Dharma Medika  untuk  memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada/I authorize the Teratai Dharma Medika Main Clinic to provide information about my diagnosis, service results and treatment to:

 *
6. RAHASIA MEDIS/ MEDICAL SECRETS

Saya  setuju  Klinik Teratai Dharma Medika wajib  menjamin  kerahasiaan  informasi  medis saya baik untuk kepentingan perawatan, pengobatan, pendidikan maupun  penelitian kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang lain yang saya beri kuasa untuk itu. Pada kondisi yang memerlukan rujukan dalam situasi gawat darurat   maka  informasi medis sepenuhnya diberikan kepada pihak perujuk dan penerima rujukan untuk kepentingan  perawatan dan  penanganan kondisi tersebut/ I agree that the Dharma Medika Teratai Clinic is obliged to guarantee the confidentiality of my medical information for the purposes of care, treatment, education or research unless I disclose it myself or someone else I authorizes to do so. In conditions that require referral in an emergency situation, medical information is fully provided to the referring party and the recipient of the referral for the purpose of treating and handling the condition 

*

7.  PRIVASI/PRIVACY

Saya memberi kuasa kepada Klinik Utama Teratai Dharma Medika untuk menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit saya selama dalam perawatan Post Acute Care/ I authorize the Teratai Dharma Medika Main Clinic to maintain the privacy and confidentiality of my illness while in Post Acute Care treatment. 

*

Keinginan Privasi Khusus  (diisi dan beri tanda jika pasien menginginkan privasi khusus)/Special Privacy Request (fill in and tick if the patient wants special privacy)

Saya MENGIJINKAN / TIDAK MENGIJINKAN *) rumah  sakit  memberi akses bagi keluarga dan kerabat serta  orang-orang  yang akan menengok / menemui / mengetahui penyakit saya (sebutkan nama / profile sesuai permintaan ) / I ALLOW / DON'T ALLOW *) the hospital provides access for family and relatives as well as people who will visit / see / know about my illness (state name / profile on request): 

*
Hubungan keluarga dengan pasien/Family relationship with patient:

Saya MENGINGINKAN / TIDAK MENGINGINKAN *) privasi  dalam  hal  berikut ini/ I WANT / DON'T WANT *) privacy in the following cases

(sebutkan sesuai permintaan)/ (specify on request): :

 *

8.    BARANG PRIBADI/ PERSONAL ITEMS

Saya mengerti bahwa saya harus mengamankan sendiri jika saya memiliki perhiasan, elektronik, gigi palsu, kacamata, lensa kontak, prostetik atau barang lainnya yang saya butuhkan untuk diamankan/ I understand that I must secure it myself if I have jewelry, electronics, dentures, glasses, contact lenses, prosthetics or other items that I need to secure

*

9. PENGAJUAN KELUHAN/ COMPLAINTS

 Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tatacara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tatacara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada/I declare that I have received information about the procedures for filing and resolving complaints related to medical services provided to me. I agree to follow the procedure for filing a complaint according to the existing procedures

 *
10. KEWAJIBAN  PEMBAYARAN/PAYMENT OBLIGATIONS

Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya  pelayanan. Biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan di program Post Acute Care Klinik Utama Teratai Dharma Medika/ I agree, either as a guardian or as a patient, that according to the consideration of the services provided to patients, I am obliged to pay the total cost of services. The service fee is based on the reference fee and provisions in the Post Acute Care program at the Teratai Dharma Medika Main Clinic

*
11. Apabila asuransi kesehatan swasta atau program pemerintah menanggung pembiayaan saya, saya memberi wewenang kepada klinik untuk memberi tagihan dari semua pelayanan

dan tindakan medis yang diberikan. Tunjangan asuransi saya mungkin menyatakan bahwa sebagai pembayaran tetap menjadi  tanggung jawab  pribadi  saya atau  tidak  ditanggung  oleh asuransi, maka klinik  berwenang  memberi tagihan untuk biaya  yang tidak  ditanggung oleh asuransi dan saya  bertanggung jawab untuk membayarnya/ If a private health insurance or government program covers my costs, I authorize the clinic to charge for all services and medical treatment provided. My insurance benefits may state that as payments remain my personal responsibility or are not covered by insurance, the clinic is authorized to bill for costs not covered by insurance and I am responsible for paying them

*

12. Saya juga menyadari dan memahami bahwa/ I am also aware and understand that:

 1. Apabila saya tidak memberikan persetujuan, atau kemudian hari mencabut persetujuan saya untuk melepaskan rahasia kedokteran saya kepada perusahaan asuransi yang saya tentukan, maka saya pribadi bertanggung jawab untuk membayar semua pelayanan dan tindakan medis di program Post Acute Care Klinik Utama Teratai Dharma Medika/ If I do not give my consent, or later revoke my consent to release my medical secret to the insurance company that I specify, then I am personally responsible for paying for all medical services and actions in the Post Acute Care program at Klinik Utama Teratai Dharma Medika.

2. Apabila rumah sakit membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya pelayanan klinik dari saya, saya memahami bahwa saya bertanggung jawab untuk membayar semua biaya yang disebabkan dari proses hukum tersebut.
Melalui dokumen ini, saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada semua tenaga kesehatan rumah sakit untuk memberikan perawatan, diagnostik dan terapi kepada saya sebagai pasien program Post Acute Care termasuk semua pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman/If the hospital requires a legal process to collect the cost of clinic services from me, I understand that I am responsible for paying all costs resulting from the legal process. Through this document, I reaffirm that I entrust all hospital health workers to provide treatment, diagnostics and therapy to me as a Post Acute Care program patient including all supporting examinations needed for safe treatment and action.
 *
  Nama Pasien / Keluarga / Penanggungjawab/ Name of Patient / Family / Person in Charge *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms