2022年度 第２回臨床実習指導者講習会修了者フォローアップ講習会「臨床実習指導×CCS」 申込み
千葉県作業療法士会 教育部 臨床実習指導者講習会委員会主催　第２回臨床実習指導者講習会修了者フォローアップ講習会「臨床実習指導×CCS」の受講申込フォームです。

お申し込みの際は、次の点を十分ご確認ください。

・臨床実習指導者講習会修了者を対象とした講習会となっております。

・メールアドレスは夜間や休日でも確認でき、容量の大きなメールや添付資料を受信できるものでお申し込みください。

・申込登録フォームの記載不備や、迷惑メール設定等で当委員会からの返信メール（chiba.ot.jissyuushidousya@gmail.comから送信します）が受信できなかった場合の責任は負いかねます。あらかじめご了承ください。

【お問合せ先】
千葉県作業療法士会　教育部
臨床実習指導者講習会委員会
フォローアップ部門　事務局
chiba.ot.jissyuushidousya@gmail.com
Email *
メールアドレス再入力（確認用）※夜間や休日でも確認でき、容量の大きなメールや添付資料を受信できるアドレスでお願いします。迷惑メール設定もご確認ください。 *
電話番号　※メールが送れない等の緊急時のみ使用します。研修会当日、連絡が取れる電話番号を記入してください。 *
受講した講習会の種別 *
臨床実習指導者講習会修了証番号または受講年月日 *
職種 *
所属の協会会員番号(非会員の方は非会員とご記載下さい） ※作業療法士はポイント申請に必要です。 *
氏名　※作業療法士は日本作業療法士協会に登録してある氏名で申込んでください。ポイント申請に必要です。 *
氏名（フリガナ） *
主な対象疾患 *
所属の都道府県士会　(千葉県以外の都道府県士会の方は「所属の士会」を、非会員の方は「非会員」を、その他にご記載ください） *
所属施設名 *
実務経験年数 *
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