【実習中等の在学生専用】学割証発行の申込フォーム
実習中等のためにスチューデントプラザ内の学割証自動発行機で手続きができない在学生や遠方から通学する大学院生の方のみ以下のフォームからお申し込みください。
フォーム送信後、追って学生サービスセンターから申し込み完了についてのメールをお送りします。数日経過しても申し込み完了メールが届かない場合は、学生サービスセンター(053-436-1125)までお知らせください。

郵送で受け取りの場合、送料は自己負担です。次回来学の際に必ず学生サービスセンターに支払いに来てください。

ご不明な点等ありましたら、学生サービスセンターへお問い合わせください。
電話：053-436-1125　メール：service@seirei.ac.jp
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連絡がとれる電話番号 *
半角数字で入力してください (090-0000-0000)
学割証の発行枚数 *
1人につき年間10枚まで（4月～翌年3月末まで）。10枚を越える場合は、別途「学割特別交付願」の提出が必要です。学割証の有効期限は発行日より３ヶ月間。
使用目的 *
出発駅 *
到着駅 *
複数の場合は、距離の最も長い区間
使用開始年月日 *
MM
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使用終了年月日 *
有効期限は発行日より３ヶ月間です。
MM
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乗車券の種類 *
学割証の受け取り方法 *
≪郵送で受け取りの場合≫
　送料が発生します。次回来学の際に必ず支払いに来てください。
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