Çocuk Danışmanlığı Kabul Formu
Bu formdaki bilgiler sizi ve çocuğu tanımak, danışmanlık sürecinizi iyileştirmek adına psikoloğunuza ulaştırılacaktır.

Formu çocuğun bakımveren(ler)inin doldurması beklenir.

İlk kısa kısım sizinle ilgilidir, ikinci bölümde ise çocukla ilgili ve genel sorular yer alır.

İşaretli * alanların dolurulması zorunludur.
Geri kalanları da mümkün olduğunca doldurmanızı tavsiye ederiz.

ÖNEMLİ:
Form tamamlanmadan sayfa kapanırsa ve gönder'e basılamazsa girdiğiniz bilgiler kaydolmamaktadır.
Bu sebeple testin tamamını bitirebileceğiniz bir zamanda doldurmayı tercih edin.
Eğer sayfa kapanırsa da, lütfen tekrar doldurun.


Deniz Akın
Uzm. Psk. Dan. Adayı, Psikolog, Sosyolog, Aile Danışmanı ve Çocuk Gelişimci
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Adınız, soyadınız *
Çocuğa yakınlığınız
 *
Hitap edilme tercihiniz
(örn. Deniz Naz Hanım, Deniz Bey, sadece Deniz...)
 *
Hangi hitabı tercih edersiniz?
 *
Diğer bakımverenin (verenlerin) adı soyadı, yakınlığı ve yaşı
(örn. Deniz Akın, annesi, 34 yaş)
(vefat durumu varsa belirtiniz)
Sizin doğum tarihiniz
 *
MM
/
DD
/
YYYY
Telefon numaranız
 *
E-mail adresiniz *
Medeni durumunuz
 *
Eğitim durumunuz
 *
Mesleğiniz ve/veya yaptığınız iş (örn. ev hanımı)
 *
Ev adresiniz
 *
İş adresiniz (varsa)
Acil durumlarda aranacak kişi
Ad Soyad (yakınlık) ve telefonu
Nasıl ulaştınız, belirtiniz.
 *
Öneren kişinin Adı ve Soyadı
veya Kurum Adı (varsa)
Evlenme tarihiniz (evlendiyseniz, yaklaşık tarihler de olabilir)
MM
/
DD
/
YYYY
Boşanma tarihiniz (boşandıysanız)
MM
/
DD
/
YYYY
Diğer çocuklarınızın (veya kardeşlerinin) adları ve yaşları (varsa)
Torun sayınız (varsa, toplam)
Kronik (devamlı) rahatsızlıklarınız (varsa)

(Örn. tansiyon, kalp, şeker, kanser...
epilepsi (sara), fibromiyalji, böbrek yetmezliği, MS , allerjiler...)

(varsa ve isterseniz psikiyatrik tanı da ekleyebilirsiniz)
Düzenli kullandığınız ilaçlar (varsa)
Genel çocuk yetiştirme algınız
Bir ebeveyn/bakım veren olarak güçlü yanlarınız
Bir ebeveyn/bakım veren olarak gelişime açık yanlarınız
Danışmanlık sürecinden ebeveyn/bakım veren olarak size dair beklentileriniz *
Danışmanlık sürecinden ebeveyn/bakım veren olarak çocuğa dair beklentileriniz *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms