藥師公會全聯會為協助新冠肺炎(COVID-19)防疫，特製作此表單，請社區藥局針對有接觸史及疑似症狀之民眾進行記錄。依據個人資料保護法告知下列事項：
一、蒐集之目的：防疫目的，依據「個人資料保護法之特定目的及個人資料之類別」為代號012公共衛生或傳染病防治之特定目的，且不為目的外利用。
二、蒐集之個人資料項目：購買者姓名、電話號碼、身分證字號及疑似確診原因。
三、個人資料利用之期間：自蒐集日起28日內。
四、個人資料利用之對象及方式：為防堵疫情而有必要時，得提供衛生主管機關依傳染病防治法等規定進行疫情調查及聯繫使用。
五、當事人就其個人資料得依個人資料保護法規定向蒐集之機關行使權利，包括查詢或請求閱覽、請求製給複製本、請求補充或更正、請求蒐集、處理或利用、請求刪除，及行使方式。