Post-Distribution Survey / Post-Distribucion Encuesta
If you HAVE ALREADY received a donation from Miami Diaper Bank, please complete this form to help us better serve you in the future. 

STAY SAFE!

*if you have multiple children, please fill out your child's information in box 2 & 3*

THIS FORM IS ONLY FOR FAMILIES WHO HAVE ALREADY RECEIVE ASSISTANCE, NOT TO REQUEST SERVICES. DO NOT FILL THIS OUT IF YOU HAVE NOT RECEIVE ASSISTANCE. 
-

Si YA HA RECIBIDO una donación del Miami Diaper Bank, por favor complete este formulario para poder seguir sirviéndolos mejor.

¡CUIDENSE! 

*Si tienes mas de un hijo(a) por favor llenar la casillas 2 & 3 sobre tu hijo(a)s*
ESTA ENCUESTA SOLO ES PARA FAMILIAS QUE YA HAN RECIBIDO AYUDA. SI NECESITAS AYUDA NO LLENES ESTA ENCUESTA. 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Last Name of Adult | Apellido del Adulto
 *
First Name of Child | Primer Nombre de su Hijo(a)
 *
First Name of Child | Primer Nombre de su Hijo(a) (2)
First Name of Child | Primer Nombre de su Hijo(a) (3)
What is the age of your child? | ¿Cuantos años tiene su hijo(a)? *
What is the age of your child? | ¿Cuantos años tiene su hijo(a)? (2)
What is the age of your child? | ¿Cuantos años tiene su hijo(a)? (3)
What is your zip code? | ¿Cual es tu area postal donde vives?
 *
What is your child's race/ethnicity? | ¿Cuál es la raza / etnicidad de su hijo(a)? *
What is your child's race/ethnicity? | ¿Cuál es la raza / etnicidad de su hijo(a)? (2)
Clear selection
What is your child's race/ethnicity? | ¿Cuál es la raza / etnicidad de su hijo(a)? (3)
Clear selection
What is your relationship with the child? | ¿Cuál es su relación con el niño? *
Through what program did you receive services? | ¿Atraves de cual programa recibistes ayuda? *
What items did you receive? | ¿Qué artículos recibió? (check all that apply, seleccione todas las que apliquen)
 *
Required
How has this donation helped you? Please describe as much as possible (tell us about you)| ¿Cómo te ha ayudado esta donación? Por favors describe lo mas posible (cuentanos de ti).
 *
When you receive diapers donations, what do you then put those funds towards? | Cuando recibes donaciones de pampers, ¿en qué reasignan esos fondos? (select all that apply/selecciona todos los que apliquen)
 *
Required
Receiving these pull-ups/diapers for my child(ren) allows me to (check all that apply | Recibir estos pull-ups/pañales para mi hijo(a) me permite (marque todos los que aplican) :  
 *
Required
Receiving these diapers/pull-ups for my child has helped my child (check all that apply) |
Recibir estos pañales/pañales para mi hijo ha ayudado a mi hijo (marque todo lo que corresponda)
 *
Required
Is this your first time receiving diapers from Miami Diaper Bank? | ¿Este es su primera vez recibiendo panales a través de Miami Diaper Bank? *
First time / Primera vez
Between 1-2 times / Entre 1-2 veces
Between 3-4 times / Entre 3-4 veces
Between 5-6 Times / Entre 5-6 veces
More than 7+ times / Mas de 8 veces
Yes
NO
Is an adult in your household working outside your home? | Hay un adulto en su hogar trabajando fuera de su hogar? *
Have you missed any days of work due to having no diapers for daycare? | Has perdido dias de trabajo por no tener pampers para la guardería?
 *
Is an adult in your household going to school? | Un adulto en su hogar va a la escuela. *
How did you get to the distribution? | Cual fue tu manera de llegar a la distribucion?
 *
Does getting diapers at this agency help you feel like the community cares about your family? | ¿Recibir pañales de esta agencia le hace sentir que su comunidad tiene interés en su familia? *
Does getting diapers at this agency help you feel connected to other community services? | ¿Obtener pañales en esta agencia lo ayuda a sentirse conectado con otros servicios comunitarios?
 *
How satisfied are you with the services received by Miami Diaper Bank? / ¿Qué tan satisfecho está con los servicios recibidos por Miami Diaper Bank?
 *
Not Satisfied/No Satisfecho
Extremely Satisfied/Extremadamente Satisfecho(a)
Is there anything that you want Miami Diaper Bank to know? | Hay algo que deseas que el banco de pañales  conociera? *
Would you be willing to get interviewed by Miami Diaper Bank about your donation? | Podria usted ser entrevistada(o) for Miami Diaper Bank sober la donation recibida?
 *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This form was created inside of Miami Diaper Bank. Report Abuse
Google Forms