실패박람회 <속마음산책> 화자 신청서
'공감인'이 '2019 실패박람회'에서  <속마음산책> 프로그램을 운영합니다.
박람회 일정에 맞춰 9월 20일~22일 3일 동안  <속마음산책>을 진행됩니다.

나에게 오롯이 주목해주는 '공감자'과 함께
경복궁 일대를 걸으며 속마음을 이야기 하고 싶은 '화자' 신청 양식입니다.

* 공감자란?
공감자는 전문상담가는 아닙니다. 치유활동가집단 공감인에서  ‘공감의 힘’을 익히고 활동해온 치유활동가입니다.

일자 : 2019.09.20 (금)~09.22 (일)
시간 : 12:00-14:00, 14:30-16:30, 17:00-19:00
장소 : 광화문 및 경복궁 일대
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이름 *
연락처 *
(예 : 010-1234-1234)
참여유형 *
참여날짜(중복선택 가능) *
중복해서 선택 가능하나 회차마다 함께 이야기 나눌 공감자는 달라집니다.
Required
공감자와 함께 나누고 싶은 이야기 *
사전에 공감자가 화자의 이야기를 충분히 이해하고 대화에 참여할 수 있도록 자세하게 남겨주시면 좋습니다.
개인정보 수집,이용에 관한 제공 동의 *
1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항     ￭ 수집·이용 목적 : 속마음산책 프로그램 참여￭ 개인정보의 수집항목:이름, 휴대폰 번호,사진 및 기타개인정보 ￭ 보유 및 이용 기간:1년  2. 개인정보의 제공에 관한 사항     ￭ 제공받는 자 : 사단법인 공감인 ￭ 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 속마음산책 참여인원 모집 및선정 ￭ 제공하는 개인정보 항목 : 이름, 휴대폰 번호, 사진 및 기타개인정보 ￭ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 :  1년￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 :  동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 속마음산책 프로그램 신청이 제한되거나 제반사항 안내가 다소 지연될 수 있음을 알려드립니다. 본인은 속마음산책 프로그램에서 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.
궁금하시거나 하실 말씀이 있다면, 사무국에 언제든 연락주세요!
- 사무국(유선전화)  : 02-2051-5353
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