Autocertificazione prevenzione emergenza COVID

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AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000

La presente autodichiarazione viene rilasciata quale misura di prevenzione correlata con
l’emergenza pandemica del SARS CoV 2.

Email *

LA PRESENTE AUTOCERTIFICAZIONE DOVRA' ESSERE COMPILATA OBBLIGATORIAMENTE, OGNI QUALVOLTA CI SI ASSENTI PER 3 GIORNI DI SEGUITO (ES: VENERDI'-SABATO E DOMENICA SONO CONSIDERATE ASSENZE - A CAUSA DI SOSPENSIONI DI ATTIVITA' DIDATTICA, MALATTIA, FERIE, FESTIVITA', PONTI, ECC...). IN CASO DI MALATTIA DOVRA' ESSERE COMPILATA ANCHE SE CI SI ASSENTA PER UN SOLO GIORNO. LA MANCATA COMPILAZIONE DEL PRESENTE MODULO IMPEDISCE LA RIPRESA DEL SERVIZIO *

PRESA VISIONE

Il sottoscritto (nome e cognome) *

Comune di nascita *

Data di nascita *

YYYY

Qualifica *

Personale ATA

Personale docente

Dichiara di *

NON presentare sintomatologia respiratoria o febbre superiore a 37.5° C in data odierna e di NON averla presentata nei tre giorni precedenti.

Required

Dichiara di *

NON essere stato in quarantena o isolamento domiciliare negli ultimi 14 giorni

Required

Dichiara di *

NON essere stato a contatto con persone positive per quanto di propria conoscenza negli ultimi 14 giorni.

Required

Si impegna a *

comunicare di essere in presenza di sintomatologia respiratoria o febbre superiore a 37.5° C

Required

Si impegna a *

comunicare, qualora ne venisse a conoscenza, di essere venuto a contatto con persone positive al CoV 2

Required

IN CASO DI:

essere stato in quarantena o isolamento domiciliare negli ultimi 14 giorni, e/o essere stato a contatto con persone positive.
ASTENERSI dal compilare il seguente modulo e dal prendere servizio, CONTATTARE IMMEDIATAMENTE la segreteria al n. telef. 032296358 oppure all'indirizzo email: info@icsangiulio.edu.it

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