JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
인천세종병원 비만대사 설문지
안녕하십니까?
인천세종병원 비만대사외과 코디네이터 입니다.
다음 질문들에 대해 본인에게 가장 가까운 답변을 골라주시면 됩니다.
설문지 제출하여 주시면 확인 후에 연락드리겠습니다.
감사합니다.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
이름
*
Your answer
성별
*
남성
여성
나이
*
Your answer
결혼 여부
*
미혼
기혼
출산력
*
자녀 없음
1명
2명
3명
Other:
거주지
*
Your answer
직업
*
Your answer
체중(kg)
*
Your answer
키(cm)
*
Your answer
BMI(체질량지수)
Your answer
흡연 여부
*
흡연
비흡연
음주 여부
*
마신다
안 마신다
동반 질환 여부
병의원에서 진단 받은 질환에 체크해주세요.
(복수 선택 가능)
*
없음
고혈압
제2형 당뇨
고지혈증
비알콜성 지방간
수면무호흡증
다낭성난소증후군
천식
심장질환
Other:
Required
현재 약물
복용
여부
복용 중이시면 '있다'에 체크 및 기타에 '약 이름'을 써 주세요
*
없다.
있다.
Other:
Required
정신과 치료 유무
정신과 진료 중이면 '있다'에 체크 및 기타에 '약 이름' 적어주세요 (예:수면제, 우울증약)
*
예
아니오
Other:
복부 수술 유무
복부 수술하신적이 있으면 '있다'에 체크 및 기타에 '어떤수술'인지 적어주세요 (예:맹장수술, 담낭수술, 자궁수술)
*
예
아니오
Other:
담석증을 진단 받으신 적이 있으신가요?
*
예
아니오
갑상선 질환을 진단 받으신 적이 있으신가요?
*
예
아니오
최근 3개월 이내에 위 내시경과 복부 CT검사를 받으신 적이 있으신가요?
*
위 내시경 검사를 했다.
복부 CT 검사를 했다.
둘 다 검사했다.
검사 안해봤다.
본 클리닉을 알게 된 경로
인터넷 검색
지인 소개
오프라인 광고
Other:
Clear selection
수술을 원하는 날짜를 기재해주세요
(토ㆍ일, 공휴일 제외 )
최대한 빨리
원하시는 날짜 (하단 기타 체크 후 '년, 월, 일'로 순서대로 기재 ex. 2023-01-01)
Other:
Clear selection
휴대폰 번호
(연락 가능한 번호로 기재 부탁드립니다.)
*
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
