申立書（20210225版）
調停申立書に入力された内容は相手方に通知します。非開示の希望があれば、住所・電話番号・メールアドレスを非開示にすることができます。調停の方法は原則としてオンライン（zoom）となります。
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電子郵件 *
認証紛争解決の説明については次のURLをご覧ください。https://www.npo-visit.net/uploads/files/ADR_desctiption *
必填
ーーー相手方に送付される情報ーーー
氏名 *
ふりがな *
ご住所又は居所 *
相手方への非開示あればチェック
申立ての趣旨：申立人/相手方と未成年者の面会交流につき、以下の調停を求めます。 *
必填
ーーー以下の情報は相手方に開示されませんーーー
＜申立人の情報＞
申立人の生年月日 *
年齢 *
性別 *
電話番号 *
添付ファイルが受け取れるメールアドレス *
代理人の氏名・名称
代理人の住所・連絡先
代理人の資格・関係（関係はその他に記載）
＜相手方の情報＞
相手方氏名 *
ふりがな *
相手方の年齢
相手方の性別
清除選取的項目
相手方の住所又は居所
相手方の連絡先（メールアドレス・電話番号のできれば両方を記載） *
＜子どもの情報＞
子ども1の氏名 *
ふりがな
生年月日
年齢
性別
清除選取的項目
別居親との関係
清除選取的項目
子ども２の氏名
ふりがな
生年月日
年齢
性別
清除選取的項目
別居親との関係
清除選取的項目
子ども３の氏名
ふりがな
生年月日
年齢
性別
清除選取的項目
別居親との関係
清除選取的項目
＜経緯等＞
同居開始日
婚姻日
別居日
離婚日
利用した裁判手続き等
利用した裁判種類
面会交流の取り決めの有無
びじっと利用の有無 *
必填
事案の概要等補足があればご記入ください。
参考資料の有無（ありの場合は別途メール添付又は適宜の方法で送付して下さい。）
清除選取的項目
前項でありを選択された方は以下の方法で資料を送付して下さい。
＜費用について＞
費用についての質問です。相手方が調停に応じた場合に、本来相手方が支払う【相手方事務手数料11,000円（びじっと利用者は半額）、郵便料2,000円、初回期日手数料11,000円】を負担するか否か。 *
必填
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