発熱風邪外来用問診表

発熱風邪症状のある患者さん用の問診票です。
来院していただく時間と受診方法を指定させていただきます。
申込後の折り返しの電話連絡をお待ちください。

【注意事項】
必要事項をご記入の上、送信して下さい。
折り返し、当院よりお電話にてご連絡させていただきます。

※Web申し込み後、電話で連絡が直接取れた場合に予約が確定となります。

※迷惑メール等の設定をされている場合は、メールが正しく届かないことがございます。
「@gmail.com」のドメインメールを受信できるよう設定願います。
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Email *
ナマエ（フリガナ） *
名前（漢字） *
性別 *
生年月日 *
MM
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郵便番号 *
住所 *
ご連絡先1　※携帯番号を入力ください
どの時間帯が繋がりやすいかもご記入ください
 *
ご連絡先2　※もう1つ日中連絡の取れる連絡先があれば電話番号を入力ください
【１】 いつから症状がありますか？ご記入ください。（できるだけ詳しく） *
【２】   症状についてお答えください。   （複数選択可） *
Required
【３】前の質問で 「その他」を選択された場合や、家族内発症者がおられる場合にはこちらに具体的にご記入下さい。
【４】 現在治療中の病気や内服中の薬がありましたらご記入下さい。（できるだけ詳しく） *
【５】 これまでどのような病気をしたことがありますか？ご記入ください。（できるだけ詳しく） *
【６】薬や食べ物のアレルギーはありますか？ご記入ください。 *
【７】 お酒と喫煙習慣について教えてください。（ アルコール1日〇〇ml／週〇日／酒種類、煙草1日〇本×〇年間／いつからいつまで）
発熱風邪外来予約について
完全予約制となっています。
当院は窓付き隔離個室や自家用車内で時間的・空間的に導線を分けて発熱風邪外来を行っています。

※1）本日より1～2日以上先の日程でお申し込み下さい。当日受診希望の場合は必ずお電話（TEL：075-744-6005）もして下さい。

※2）当院の診療時間は(月)・(火)・(水)・(金)の朝9:00-12:00／夕16:30-19:00、(土)朝9:00-12:00です。発熱風邪外来は(月)・(火)・(水)・(金)の昼12:00-16:30や夕19:00以降といった時間外にも予約状況により受け入れています。

※3）予約状況により、ご希望の日程に予約が取れない場合がございます。

※4）キャンセルされる場合はお電話（TEL：075-744-6005）またはお問い合わせフォームよりできるだけお早めに連絡して下さい。

※5）木・日・祝・土の午後は休みです。またGW・お盆・年末年始も休みがあります。ホームページのお知らせ欄で確認して下さい。

※6）こちらからお伝えする予約時間の5分前にお越しになり、中に入らず外の立て看板に設置のインターホンか携帯電話から到着したことを連絡してください。

※7）当院より折り返し、注意事項の説明と来院方法と来院日時確認の連絡が電話で取れたら予約完了となります。
来院方法予約 *
希望される検査項目をお選びください
予約可能な時間帯
受診の希望日（第1希望日） *
MM
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DD
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YYYY
第1希望日の希望時間 *
受診の希望日（第2希望日） *
MM
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DD
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YYYY
第2希望日の希望時間 *
カルテを作成いたしますので、健康保険証の情報を入力お願いします。
※保険証のサンプル
当日に保険証原本確認しますので持参下さい。
①保険証区分
 *
②健康保険証の情報：保険者番号
③健康保険証の情報：記号
④健康保険証の情報：番号
当院のご利用は初めてですか？ *
「個人情報取得に関するご説明」に同意の上、申し込みます。 *
不明な点はお問い合わせ下さい。
TEL：075-744-6005
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