この事前問診票は、お電話での予約(発熱外来専用ダイヤル:092-286-7880)が済んだ方のみご回答ください。
診察に必要な確認事項となりますので、記入漏れがないようご回答をお願いいたします。
(所要時間:1~3分程度)