Auto questionnaire pour mineur
A noter : si l’auto-questionnaire contient au moins un » Oui » vous devrez fournir un certificat médical obtenu auprès d’un médecin. En cas de difficultés ou si vous devez envoyer un certificat médical, utilisez le formulaire de contact en utilisant l’objet « Inscription ».


Répondez aux questions suivantes par oui ou par non. Durant les 12 derniers mois :
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Prénom *
Age *
Tu es : *
Es-tu allé(e) à l'hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours ? *
As-tu été opéré(e) ? *
As-tu beaucoup plus grandi que les autres années ? *
As-tu beaucoup maigri ou grossi ? *
As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ? *
As-tu perdu connaissance ou es tu tombé sans te souvenir de ce qui s'était passé ? *
As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t'ont obligé à interrompre un moment une séance de sport ? *
As-tu eu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d'habitude ? *
As-tu eu beaucoup de mal à respirer après un effort ? *
As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le cœur qui bat très vite) ? *
As-tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours et pour longtemps ? *
As-tu arrêté le sport à cause d'un problème de santé pendant un mois ou plus ? *
Depuis un certain temps : (plus de 2 semaines)
  Te sens-tu très fatigué(e) ?  
 *
As-tu du mal à t'endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit ? *
Sens-tu que tu as moins faim ? que tu manges moins ? *
Te sens-tu triste ou inquiet ? *
Pleures-tu plus souvent ? *
Ressens-tu une douleur ou un manque de force à cause d'une blessure que tu t'es faite cette année? *
Aujourd'hui : 
  Penses-tu quelquefois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ?  
 *
Penses-tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer le sport ? *
Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ? *
Questions à faire remplir par tes parents : 
  Quelqu'un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du cœur ou du cerveau, ou est-il décédé subitement avant l'âge de 50 ans ?  
 *
Etes-vous inquiet pour son poids ? Trouvez-vous qu'il se nourrit trop ou pas assez ? *
Avez-vous manqué l'examen de santé prévu à l'âge de votre enfant chez le médecin ? (Cet examen médical est prévu à l'âge de 2 ans, 3 ans, 4 ans, 5 ans, entre 8 et 9 ans, entre 11 et 13 ans et entre 15 et 16 ans.) *
Nom prénom du titulaire ou représentant légal pour signature. *
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