Child's name (Last, First, Middle)/ Nombre de estudiante (Apellido, Primer nombre, Segundo nombre) *
Your answer
Birth date: (Month/Day/Year)/Fecha de nacimiento: (Mes/Dia/Ano) *
MM
/
DD
/
YYYY
School/Escuela *
Your answer
Grade/Grado: *
Home Phone Number/ Telefono de casa: (###)###-####
Your answer
Work Phone Number/Telefono del trabajo: (###)###-####
Your answer
Physician's Name/Clinic; Nombre del medico/Clinica. If you do not have a physician, write "No Physician." Si no tienes medico, escribe "no tiene medico." *
Your answer
Health Insurance Plan/Plan de seguro para salud:
Your answer
My children do not have insurance (example: Medi-Cal, Covered CA, private insurance) and I would like more information. Please release my name, address, and telephone number to authorized insurance enrollment worker.
Health History/Historia de Salud: *
Required
Mis hijos no tienen un seguro medico (ejemplo: Medi-Cal, Covered CA, seguro privado) y yo quisiera mas informacion. Por favor divulge mi nombre, domicillo, y numero de telefono a un trabajo autorizado de inscripcion a seguro medico.
Clear selection
Health History Comments/Comentario de historial de salud:
Your answer
Please list prescribed medication and dosage for continuing health problems/ Exribe nombre de medicamentos con recetas y dosis.
Your answer
Would you like the school nurse or trained staff to administer over-the-counter medication (Calamine lotion, and/or antacids), per district protocol?
Si usted desea que la enfermera de la escuela o otro personal calificado propocione a su hijo/a inuprofeno, acetaminofen, locion de calamina y/o antiacidos el protocolo del distrito, por favor marque:
Electronic Signature of guardian/Firma electronico de representante utorizado del estudiante menor de edad. Please type your name. Por favor, esriba su nombre. *