SARS-CoV-2 Detection in the Urban Environment / Detección de SARS-CoV-2 en el Ambiente  
Sign-up application to do environmental sample collection.
Please use your Google e-mail address (Gmail or G Suite e-mail address).

Aplica y recibe un kit para tomar tus muestras.
Usa tu correo electrónico de Google (Gmail o S guite).

Email *
Full Name / Nombre completo *
Phone Number / Número de teléfono *
Street / Calle *
City / Ciudad *
State abbreviation (e.g., CA) / Iniciales del estado (ej,,CA) *
Zip code / Código postal *
Have you worked with hazardous materials previously? / ¿Has trabajado con materiales peligrosos anteriormente? *
Are you comfortable wearing personal protective equipment (gloves and a facemask) while working with caustic and hazardous chemicals? / ¿Te sientes cómodo usando equipo de protección personal (guantes y mascarilla) mientras trabajas con productos químicos cáusticos y peligrosos? *
Do you acknowledge that you are aware that you can not collect human samples and that no human samples will be processed by our laboratory? / ¿Reconoces que no puedes colectar muestras humanas y que nuestro laboratorio no procesará ninguna muestra humana? *
What region in San Diego do you anticipate sampling? / ¿En qué región de San Diego tomarás tus muestras? *
What size gloves do you wear? / ¿Qué talla de guantes usas? *
I am voluntarily participating in this Activity. I understand that there are risks associated with my participation in this Activity, such as physical and/or psychological injury, pain, suffering, illness, disfigurement, temporary or permanent disability, death or economic loss. These injuries or outcomes may arise from my own or other’s actions, inactions, or negligence, or the condition of the Activity location (s) or facility (ies). Nonetheless, I assume all risks of my participation in this Activity, whether known or unknown to me, including travel to and from the Activity  or any events incidental to this Activity. / Estoy participando voluntariamente en esta Actividad. Entiendo que existen riesgos asociados con mi participación en esta Actividad, como lesiones físicas y / o psicológicas, dolor, sufrimiento, enfermedad, desfiguración, discapacidad temporal o permanente, muerte o pérdida económica. Estas lesiones o resultados pueden surgir de las acciones, inacciones o negligencia de mí o de otros, o de la condición de las ubicaciones o instalaciones de la Actividad. No obstante, asumo todos los riesgos de mi participación en esta Actividad, ya sea conocida o desconocida para mí, incluido el viaje hacia y desde la Actividad o cualquier evento relacionado con esta Actividad. Acepto (I agree), NO Acepto (I do NOT agree) *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms