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PRIMER INGRESO MATRÍCULA Y REGISTRO DE SALUD DE (EL/LA) ESTUDIANTE - 2020
Llenando este formulario podremos ingresar a su hijo(a) a nuestra base de datos e inscribirlo para el año lectivo 2020.
Favor de llenar uno por estudiante.
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* Indicates required question
Nombre del Estudiante (Primero y segundo)
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Apellidos del Estudiante (Paterno y Materno)
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F
Fecha de Nacimiento
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DD
/
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Edad
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Grado
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Pre Nursery
Nursery
Pre-Kinder
Kinder
1°
2°
3°
4°
5°
6°
7°
8°
9°
10°
11°
12°
Tipo de Sangre
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Nombre del Padre (Nombre y Apellido)
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Nombre de la Madre (Nombre y Apellido de Soltera)
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Dirección Residencial
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Teléfono de Residencia
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Email del Padre
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Celular del Padre
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Teléfono de Trabajo del Padre
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Email de la Madre
*
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Celular de la Madre
*
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Teléfono de Trabajo de la Madre
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Proporcione los nombres y números de teléfonos de dos personas que podamos llamar en caso de urgencia y que no podamos localizar a los Padres.
*
Your answer
Marque en el espacio si su hijo(a) padece de algunas de las afecciones anotadas y explique si requiere algún cuidado especial:
Asma
Infecciones del Oído
Problemas de audición
Usa lentes
Problemas Ortopédicos
Alergias
Desmayos
Aparato para oír
Diabetes
Cefaleas
Convulsión
Problemas Cardiacos
Alta presión
Other:
Comentarios:
Your answer
¿Toma su hijo (a) algún medicamento especial?
*
No
Sí
Comentarios:
Your answer
¿Es Alérgico?
*
No
Sí (Marque y especifique abajo)
Alérgico a:
Alimentos
Medicamentos
Soluciones (Yodo)
Picaduras de Insecto
Other:
Autorización para administrar acetaminofén (no aspirina), en casos requeridos u otros medicamentos:
*
No
Sí
Última fecha de aplicación de la vacuna contra el Tétano
MM
/
DD
/
YYYY
Doctor de (la) Estudiante y Teléfono
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