Manchester Regional High School
New Jersey Department of Education Household Information Survey 2020-2021/Encuesta de Información de Hogares del Departamento de Educación de Nueva Jersey 2020-2021
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*Special Instructions for Households with more than 8 people: Skip to Part C* * Instrucciones especiales para hogares con más de 8 personas: pase a la Parte C *
1. List all who live in the household: Names (Last Name, First Name, Birthdate, Grade, Name of School the Student Attends (if applicable)/ 1. Enumere todos los que viven en el hogar: Nombres (Apellido, Nombre, Fecha de Nacimiento, Grado, Nombre de la Escuela a la que Asiste el Estudiante (si corresponde) *
Student Information for Student listed above (mark if applicable)/ Información del Estudiante para el Estudiante mencionado arriba (marque si corresponde)
2. List all who live in the household: Names (Last Name, First Name, Birthdate, Grade, Name of School the Student Attends (if applicable)/ 1. Enumere todos los que viven en el hogar: Nombres (Apellido, Nombre, Fecha de Nacimiento, Grado, Nombre de la Escuela a la que Asiste el Estudiante (si corresponde)
Student Information for Student listed above (mark if applicable)/ Información del Estudiante para el Estudiante mencionado arriba (marque si corresponde)
3. List all who live in the household: Names (Last Name, First Name, Birthdate, Grade, Name of School the Student Attends (if applicable)/ 1. Enumere todos los que viven en el hogar: Nombres (Apellido, Nombre, Fecha de Nacimiento, Grado, Nombre de la Escuela a la que Asiste el Estudiante (si corresponde)
Student Information for Student listed above (mark if applicable)/ Información del Estudiante para el Estudiante mencionado arriba (marque si corresponde)
4. List all who live in the household: Names (Last Name, First Name, Birthdate, Grade, Name of School the Student Attends (if applicable)/ 1. Enumere todos los que viven en el hogar: Nombres (Apellido, Nombre, Fecha de Nacimiento, Grado, Nombre de la Escuela a la que Asiste el Estudiante (si corresponde)
Student Information for Student listed above (mark if applicable)/ Información del Estudiante para el Estudiante mencionado arriba (marque si corresponde)
5. List all who live in the household: Names (Last Name, First Name, Birthdate, Grade, Name of School the Student Attends (if applicable)/ 1. Enumere todos los que viven en el hogar: Nombres (Apellido, Nombre, Fecha de Nacimiento, Grado, Nombre de la Escuela a la que Asiste el Estudiante (si corresponde)
Student Information for Student listed above (mark if applicable)/ Información del Estudiante para el Estudiante mencionado arriba (marque si corresponde)
6. List all who live in the household: Names (Last Name, First Name, Birthdate, Grade, Name of School the Student Attends (if applicable)/ 1. Enumere todos los que viven en el hogar: Nombres (Apellido, Nombre, Fecha de Nacimiento, Grado, Nombre de la Escuela a la que Asiste el Estudiante (si corresponde)
Student Information for Student listed above (mark if applicable)/ Información del Estudiante para el Estudiante mencionado arriba (marque si corresponde)
7. List all who live in the household: Names (Last Name, First Name, Birthdate, Grade, Name of School the Student Attends (if applicable)/ 1. Enumere todos los que viven en el hogar: Nombres (Apellido, Nombre, Fecha de Nacimiento, Grado, Nombre de la Escuela a la que Asiste el Estudiante (si corresponde)
Student Information for Student listed above (mark if applicable)/ Información del Estudiante para el Estudiante mencionado arriba (marque si corresponde)
8. List all who live in the household: Names (Last Name, First Name, Birthdate, Grade, Name of School the Student Attends (if applicable)/ 1. Enumere todos los que viven en el hogar: Nombres (Apellido, Nombre, Fecha de Nacimiento, Grado, Nombre de la Escuela a la que Asiste el Estudiante (si corresponde)
Student Information for Student listed above (mark if applicable)/ Información del Estudiante para el Estudiante mencionado arriba (marque si corresponde)
Part C.      Special Instructions for Households with more than 8 people: List Household Size (# of people) and Total Annual Income:/Parte C. Instrucciones especiales para Hogares con más de 8 personas: Indique el Tamaño del Hogar (número de personas) y el Ingreso Anual Total:
If anyone in the household receives FDPIR, TANF, or SNAP, check the appropriate box(es) (if applicable)/Si alguien en el hogar recibe FDPIR, TANF o SNAP, marque las casillas correspondientes (si corresponde)
If you checked a box for previous question, write the full name (Last, First) and 10-digit case number of any one person receiving the benefit / Si marcó una casilla para la pregunta anterior, escriba el nombre completo (Apellido, Nombre) y el número de caso de 10 dígitos de cualquier persona que reciba el beneficio.
Annual Household Income / Ingreso Anual del Hogar *
Certification - The head of household or adult designee who completed this form must complete this certification section. I certify (promise) that all information on this form is true and that all income is reported to the best of my knowledge. I understand that this form may impact the amount of State or Federal funding allocated to my local school district. I understand that the information I have provided may be verified./Certificación: El jefe de familia o el adulto designado que completó este formulario debe completar esta sección de certificación. Certifico (prometo) que toda la información en este formulario es verdadera y que todos los ingresos se informan según mi leal saber y entender. Entiendo que este formulario puede afectar la cantidad de fondos Estatales o Federales asignados a mi distrito escolar local. Entiendo que la información que he proporcionado puede ser verificada. *
Last Four digits of SS (optional)/Últimos Cuatro dígitos de Seguro Social (opcional)
Please type your First and Last name./Escriba su Nombre y Apellido. *
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