فرم گزارش برای کمیته ی حقیقت یاب سازمان ملل
اگر مایل به فرستادن گزارش به کمیته ی حقیقت یاب سازمان ملل هستید، فرم زیر را پر کنید.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
 شرح کلی فرم
این فرم شامل اجزایی از فرم اصلی ارائه شده توسط سازمان ملل میباشد.
هدف ما پزشکان و فعالان اجتماعی آیفا، کمک به شما در تکمیل این فرم و توضیح پزشکی آسیب های وارده است. با  پر کردن فرم زیر، ما اطلاعات اولیه لازم را کسب میکنیم و سپس برای تکمیل جزئیات بیشتر با شما تماس خواهیم گرفت. در واقع آیفا به شما یک تیم دو نفره شامل یک فعال مدنی، جهت پر کردن قسمتهای عمومی فرم، و یک پزشک، جهت پر کردن اطلاعات مربوط به آسیب جسمی یا روانی وارده اختصاص خواهد داد. این تیم از طریق تلفن، ویدیوکال، یا انواع نرم افزارهای امن اینترنتی (بسته به ترجیح شما) با شما تماس خواهد گرفت.
پر کردن تمام قسمت های این فرم اجباری نیست، اما اطلاعات بیشتر به ما در تکمیل هر چه بهتر گزارشمان به سازمان ملل کمک خواهد کرد.
منافع
پر کردن این فرم به هدف جمع آوری مدارک دال بر نقض حقوق بشر توسط جمهوری اسلامی و تهیه گزارش برای هیات حقیقت یاب بین المللی مستقل سازمان ملل انجام میشود. گزارش های شما به روشن شدن ماهیت خلافکارانه وضد بشری جمهوری اسلامی در رسانه ها و دادگاه های بین المللی کمک خواهد کرد، اما فاقد هر گونه منافع مادی یا معنوی دیگریست. بالاخص، تهیه ی این گزارش به شما در کسب پناهندگی در سایر کشورها کمکی نخواهد کرد.
مضرات
برای پر کردن این گزارش، شما باید جزئیات آسیب جسمی یا روانی که توسط جمهوری اسلامی پس از قتل مهسا ژینا امینی به شما وارد شده است را به خاطر بیاورید و ثبت کنید. یادآوری این وقایع ممکن است با انواع فشارهای روحی و روانی همراه باشد. 
موراد امنیتی
 برای تامین امنیت شما، ما پروتکل پیشنهادی سازمان ملل را مرحله به مرحله دنبال خواهیم کرد. 
اسامی شما تنها در صورت رضایتتان به سازمان ملل گزارش میشود. 
اطلاعات وارد شده تنها در صورت رضایتتان به سازمان ملل گزارش میشود. 
این اطلاعات توسط سازمان ملل حفاظت شده و به هیچ عنوان در اختیار مقامات جمهوری اسلامی قرار نخواهد گرفت. 
به منظور حفظ امنیت افراد، در حال حاضر گزارشی از افرادی که داخل ایران سکونت دارند گرفته نخواهد شد. 
در صورت رضایت شما، اطلاعات شخصی و تماستان در اختیار سازمان ملل قرار خواهد گرفت. این سازمان ممکن است برای تهیه ی جزئیات بیشتر با شما تماس بگیرد. همچنین، این سازمان ممکن است در صورت رضایت شما، برای همکاری بیشتر با شما تماس بگیرد. 
در صورت عدم رضایت شما، اسامی و اطلاعات تماس شما نزد آیفا محفوظ میماند و تمامی اطلاعاتی که ممکن است به شناسایی شما توسط مقامات جمهوری اسلامی منجر شود از گزارشات حذف خواهد شد. در این صورت، گزارش مربوط به شما با یک نام مستعار نوشته خواهد شد و شامل کلیات حادثه ای که برای شما اتفاق افتاده خواهد بود. 
سه نفر در آیفا به اطلاعات شما دسترسی خواهند داشت: مدیریت تیم حقیقت یاب (هما فتحی) و تیم دو نفره ای که برای تکمیل فرم به شما اختصاص داده خواهند شد. 
مدیرتیم حقیقت یاب (هما فتحی) مسئول نظارت بر گزارشات و تحصیل اطمینان از مسائل امنیتی مربوطه خواهد بود.
مدارک شما در هیچ فرم فیزیکی ذخیره نخواهد شد و تمامی مدارک، اعم از مدارک پزشکی و قانونی، در یک فضای الکترونیک واسطه که مورد تایید سازمان ملل باشد ذخیره خواهد شد. تنها مدیریت گروه (هما فتحی) به این فضا و مدارک شما دسترسی خواهد داشت. این مدارک پس از مدت زمان پیشنهادی سازمان ملل حذف و نابود خواهند شد. 
اطلاعات تماس
شما میتوانید سوالات خود را به مدیریت تیم (هما فتحی) به آدرس ایمیل زیر ارسال کنید:
homa.fathi@iipha.org 
توجه فرمایید
این رضایت نامه، برای تکمیل اولیه ی فرم طراحی شده است. شما میتوانید طی جلساتی که با تیم آیفا خواهید داشت سطح دقیق رضایت خود در مورد موارد مختلف را مطرح کنید. همچنین، تا قبل از ارسال فرم، شما فرصت دارید تا نظر خود را در مورد ارسال آن، یا در مورد فاش کردن جزئیات تماس و هویت خود عوض کنید
لطفا مشخص کنید آیفا کدام یک از موراد زیر را میتواند به هیات حقیقت یاب بین المللی مستقل سازمان ملل گزارش کند:
بله
خیر
نام و نام خانوادگی و اطلاعات هویتی شما
اطلاعات تماس با شما
جزئیات حادثه ای که برای شما اتفاق افتاده است
Clear selection
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of International Independent Physicians and Healthcare Providers Association.

Does this form look suspicious? Report