แบบแจ้งซ่อมแซมประปาหมู่บ้าน

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

ข้าพเจ้ามีความประสงค์ซ่อมแซมประปาหมู่บ้านที่อยู่ในความรับผิดชอบขององค์การบริหารส่วนตำบลบ้านข่อย
ซึ่งขณะนี้ประสบปัญหาความเดือดร้อน เนื่องจากระบบประปาหมู่บ้านชำรุด

ข้อมูลส่วนบุคคล

ชื่อ-สกุลผู้แจ้ง *

เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้ *

ที่อยู่อีเมล *

ที่อยู่ผู้แจ้ง *

ขอแจ้งการชำรุดของประปาหมู่บ้าน หมู่ที่/บริเวณ *

สาเหตุของการชำรุด *

ท่อน้ำประปาแตก/รั่ว

น้ำไม่ไหล

น้ำขุ่น

Other:

เมื่อซ่อมแซมประปาหมู่บ้านแล้ว โปรดแจ้งให้ข้าพเจ้าทราบทาง *

โทรศัพท์

อีเมล์

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms