服務內容：

        專業戒菸諮詢採一對一電話訪談，視個案需求提供戒菸諮詢服務(例如戒菸資源、衛教知識、輔助資料等)，針對有深入談話需求個案提供個案管理服務至少2次，可視個案需求提前結束或延長服務，並進行後續戒菸關懷及成效追蹤。

諮詢服務同意聲明：

• 填寫本表單代表您同意由左營區衛生所將您的個人資料提供給戒菸專線並接受服務，一個月內專線的服務人員會於您方便連絡的時間進行聯繫，來電顯示號碼為04-7533366，如有該號碼來電請務必接聽(不是詐騙請放心接聽) 。
• 未來如果發表服務結果，您的身分仍將保密。
• 您已瞭解若簽署同意服務即同意您的服務資料可直接受監測者、稽核者、人體研究倫理審查委員會及主管機關檢閱，以確保服務過程與數據符合相關法律及法規要求，並承諾絕不違反您的身分之機密性。除了上述機構依法有權檢視外，我們會小心維護您的隱私。

• 為進行研究與評估專線戒菸服務成效，您會接受專線後續戒菸成效電訪追蹤。
• 服務過程中，與您的健康或是疾病有關，可能影響您繼續接受專線服務意願的任何重大發現，都將即時提供給您。您可自由決定是否參加本專線服務；您有權隨時撤回同意專線服務，退出本專線諮詢服務或戒菸成效電訪追蹤，不需任何理由，且不會影響日後本專線對您的戒菸諮詢服務。本專線可能於必要時中止或終止該諮詢服務之進行。