Karta zgłoszenia - letni turnus SMC 2021

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Karta uczestnika letniego turnusu w Fundacji Słyszę-Mówię-Czuję

Imię uczestnika *

Id uczestnika *

Data urodzenia uczestnika *

YYYY

Deklaruję udział dziecka w letnim turnusie stacjonarnym zgodnie z informacjami na stronie http://www.smc.org.pl/letni-turnus-2021-zapisy/ *

Deklaruję udział dziecka przez 6 dni (5 dni zajęć oraz szóstego dnia wycieczka)

Deklaruję udział dziecka przez 5 dni, bez udziału w wycieczce

Nie wiem ile dni deklaruję, ale chcę spróbować

Other:

Kontakt do osoby, do której możemy zatelefonować w przypadku pilnej konsultacji *

Prosimy podać imię, nazwisko, numer telefonu co najmniej dwóch osób

Alergie oraz inf. zdrowotna *

Prosimy podać obecny stan zdrowia dziecka dotyczący ewentualnych alergii, chorób przewlekłych, bolesnych menstruacji, zawrotów głowy związanych z upałem, innych.

Upoważnienie dla osoby odbierającej uczestnika, w przypadku gdy uczestnik jest odbierany przez inną osobę niż rodzic/opiekun *

Należy podać imię, nazwisko, numer dowodu lub numer pesel tej osoby/osób odbierającej uczestnika

Uczestnik wraca sam do domu po zajęciach w Fundacji - Wołomin ul. Mieszka I 8 *

tak

nie

Uczestnik wraca sam z zajęć w Parku Nałkowskich *

tak

nie

Uczestnik wraca sam z zajęć na OSiR Wołomin *

tak

nie

Uczestnik sam wraca z zajęć w Zielonce i Ossowie *

tak

nie

Udział w wycieczce w dniu 10.07.2021 *

Ostatniego dna turnusu organizowana jest fundacyjna wycieczka. Prawdopodobnie będzie to spływ kajakowy rzeką Liwiec. Szczegóły dotyczące tego wyjazdu podane zostaną w połowie czerwca.

Tak, uczestnik weźmie udział w wycieczce pod opieką osoby dorosłej

Tak, uczestnik weźmie udział w wycieczce samodzielnie - dotyczy tylko samodzielnych osób dorosłych

Nie, uczestnik nie weźmie udziału w wycieczce

Other:

Zgoda na wykonywanie i publikację zdjęć *

Podczas zajęć będziemy wykonali zdjęcia dokumentujące nasze działania. Ponieważ fotogalerie i zdjęcia z zajęć to rownież cenna pamiątka, możliwość opowiedzenia rodzicom co działo się podczas zajęć, a także pokazanie instytucjom nas wspierającym, że nasze działania są widoczne jest wiele powodów, dla których zachęcamy Państwa do wyrażenie zgody na publikację zdjęć w galerii Fundacji, jednak nie jest to obowiązkowe.

Wyrażam zgodę na publikację zdjęć na stronie Fundacji w fotogalerii

Wyrażam zgodę na publikację zdjęć w folderze dostępnym tylko dla uczestników turnusu

Required

Informacja dodatkowa o uczestniku *

Prosimy podać wszelkie dodatkowe informacje, które Państwa zdaniem pomogą nam w codziennych spotkaniach.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms