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本当の腸活・ファスティング事前カウンセリング
本当の腸活・酵素ファスティングカウンセリングのご予約フォームです。
現在のお悩み、食事情や生活リズムなどからご自身に最適なファスティング方法をご案内いたします。
施術と一緒にご希望の方もお答えください。
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お名前
Your answer
ご連絡先（当日ご連絡のつく電話番号）
Your answer
お悩みごとにチェックを入れてください。（複数回答可）
*
痩せたい
お腹周りのお肉が気になる
太りたい
筋肉をつけたい（筋肉量を増やしたい）
肌トラブル（毛穴・シワ・乾燥・しみ・たるみなど）
冷え
睡眠トラブル（早朝・夜中に目が覚める・多夢）
寝つきが悪い
朝、寝起きが悪い・スッキリ起きられない
便秘・便秘がち
アレルギーがある
むくみやすい
疲れやすい・倦怠感が強い
生理のトラブル（生理痛・気分のムラ・頭痛など）
更年期症状
妊活
PMS
イライラしやすい
肩こり
腰痛
Other:
Required
上記でチェックを入れた中で1番のお悩みをお選びください。
*
痩せたい
お腹周りのお肉が気になる
太りたい
筋肉をつけたい（筋肉量を増やしたい）
肌トラブル（毛穴・シワ・乾燥・しみ・たるみなど）
冷え
睡眠トラブル（早朝・夜中に目が覚める・多夢）
寝つきが悪い
朝、寝起きが悪い・スッキリ起きられない
便秘・便秘がち
アレルギーがある
むくみやすい
疲れやすい・倦怠感が強い
生理のトラブル（生理痛・気分のムラ・頭痛など）
更年期症状
妊活
PMS
イライラしやすい
肩こり
腰痛
Other:
上記でチェックを入れた中で２番目のお悩みをお選びください。
*
痩せたい
お腹周りのお肉が気になる
太りたい
筋肉をつけたい（筋肉量を増やしたい）
肌トラブル（毛穴・シワ・乾燥・しみ・たるみなど）
冷え
睡眠トラブル（早朝・夜中に目が覚める・多夢）
寝つきが悪い
朝、寝起きが悪い・スッキリ起きられない
便秘・便秘がち
アレルギーがある
むくみやすい
疲れやすい・倦怠感が強い
生理のトラブル（生理痛・気分のムラ・頭痛など）
更年期症状
妊活
PMS
イライラしやすい
肩こり
腰痛
Other:
上記でチェックを入れた中で３番目のお悩みをお選びください。
*
痩せたい
お腹周りのお肉が気になる
太りたい
筋肉をつけたい（筋肉量を増やしたい）
肌トラブル（毛穴・シワ・乾燥・しみ・たるみなど）
冷え
睡眠トラブル（早朝・夜中に目が覚める・多夢）
寝つきが悪い
朝、寝起きが悪い・スッキリ起きられない
便秘・便秘がち
アレルギーがある
むくみやすい
疲れやすい・倦怠感が強い
生理のトラブル（生理痛・気分のムラ・頭痛など）
更年期症状
妊活
PMS
イライラしやすい
肩こり
腰痛
Other:
カウンセリング第１希望日時
MM
/
DD
Time
:
AM
PM
カウンセリング第２希望日時
MM
/
DD
Time
:
AM
PM
カウンセリング第３希望日時
MM
/
DD
Time
:
AM
PM
施術時に同時に希望の場合はチェックをお願いします。
施術時に同時に希望
食物アレルギーはありますか？
なし
乳
卵
小麦
そばそば
落花生
えび
かに
Other:
通院中の方は、疾患名をご記入ください
Your answer
お薬をお飲みの方はご記入ください。
また、カウンセリング当日にはお薬手帳をお持ちください。
Your answer
食生活について
直近1週間分の食事内容（飲み物、間食も含む）・時間をメモしてください。（最低でも３日分）
1日目
*
Your answer
2日目
食事内容（飲み物、間食も含む）・時間
*
Your answer
３日目
食事内容（飲み物、間食も含む）・時間
*
Your answer
４日目
食事内容（飲み物、間食も含む）・時間
Your answer
５日目
食事内容（飲み物、間食も含む）・時間
Your answer
６日目
食事内容（飲み物、間食も含む）・時間
Your answer
７日目
食事内容（飲み物、間食も含む）・時間
Your answer
健康のために意識して召し上がっているものはありますか？
Your answer
1日の食事にリズムを教えてください。
（例：朝は７：００ 昼は１２：００ 夜は20時など）
Your answer
間食はしますか？
Your answer
食事や間食で好んで摂ってしまう食べ物はありますか？
Your answer
便通の状態はいかがですか？
（1日の回数・量・軟便気味・便秘気味・残便感などご記入ください）
Your answer
睡眠の質はいかがですか？
（途中で目覚める・早朝に目覚める・寝つきが悪い・寝起きが悪いなどご記入ください）
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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