JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
シェルハブ・メソッド ご予約フォーム
この度は「シェルハブ・メソッド」レッスンにお申込み下さいまして誠にありがとうございます。
レッスンの参考にさせていただきたく、お差し支えない範囲でアンケートご記入のご協力をよろしくお願いします。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
親御さまのお名前
*
Your answer
緊急時用の電話番号と可能時間帯
*
Your answer
1、お子様のお名前(ふりがな)・性別・生年月日(月齢)
*
Your answer
2、「
出生時」と「現在」の身長体重
*
Your answer
3、ご住所(市区町村のみでOK)
*
Your answer
4、ご希望のレッスン
*
個人
グループ
Required
5、ご希望曜日(複数回答可)※具体的なお日にち・時間ございましたら《その他》にご入力ください。
*
水曜午前
木曜 午前
木曜 午後
金曜 午前
金曜午後
土曜 午後
日曜 午前
Other:
Required
6、ご希望のレッスン形態
*
出張対面のご自宅(《アンケート3》で番地・部屋番号と最寄駅からの所要時間のご記入下さい)
出張対面のご自宅以外(お近くの公共施設やスタジオなどのご希望・ご相談ございましたら《アンケート12》へご記入ください)
オンライン
Required
7、ご希望のレッスン回数
*
1回:7,500円(税込)
3回:19,500円(税込)
5回:30,000円(税込)
8、お支払い方法
*
銀行振り込み(三菱UFJ又はゆう貯、口座番号は別途お知らせ致します)
カード支払い(決済サービスsquareでオンライン決済)
9、レッスンへのご要望をお聞かせください
*
日常生活で気になるところがあるので改善したい (《アンケート10》にご記入ください)
気になるところは特にないがシェルハブ・メソッドに興味がある
乳児教育に興味がある
Other:
Required
10、どんなところが気になりますか?(複数回答可)
寝返りができない(しなかった又は片側だけ)
うつ伏せでいることが少なかった
腹這いをしない(しなかった)
向き癖がある
四つ這い(ハイハイ)をしない(しなかった)
オモチャやスプーンをなどをしっかり持てない
片側のみの動作が多い
転びやすい
視線が合いにくい(オモチャを見ないなど)
お尻で歩く
反り返って泣くことが多い
夜泣きがひどい
Other:
11、お子さまが好きなことは(遊び)は何ですか?
*
おもちゃで遊ぶ(アイテムを下記「その他」欄にご記入下さい)
親御さまとの会話や歌
ミルクを飲む、ご飯を食べる
オモチャなどを握る、掴む
うつ伏せで遊ぶ
寝返り
ずり這いや四つ這い
おすわり
つかまり立ち
あんよ
伝い歩き
Other:
Required
12、その他、気になる事や講師に伝えたい事がございましたら自由にご記入ください
Your answer
13、シェルハブメソッド を何でお知りになりましたか(複数回答可)
*
Poplay(ポップレイ) HP
講師(高橋まち)のインスタ
Poplay(ポップレイ)公式LINE
Poplay(ポップレイ) FBページ
Poplay(ポップレイ) チラシ
講師(高橋まち)のFB
シェルハブメソッド ジャパン(松江) HP
育児雑誌クーヨン
シェルハブの体験会・WS・発達セミナーなどに参加経験がある
シェルハブメソッド体験者からのご紹介
シェルハブメソッド指導者からのご紹介
クローバーこどもクリニック(眞々田先生) ご紹介
ほりファミリー歯科クリニック(堀先生)ご紹介
マッチングサイトMother Ring ご紹介
Other:
Required
ご入力ありがとうございました!後ほど、メール返信又は09080816054からの電話にて予約確認をさせていただきますので、少々お待ち下さいませ。尚、送信後2日経過しても確認が届かない場合は、お手数ですが
info@pop-kids-dance.com
までご連絡お願い致します 🔸 シェルハブメソッド国際公認指導者 Poplay(ポップレイ) 高橋 まち 🔸
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms