インフルエンザ・コロナウイルス様症状 連絡(休日・長期休業)
生徒のインフルエンザ・コロナウイルス様症状時連絡用フォーム (富士見町立富士見中学校)
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①学年・学級(必須) *
1
2
3
4
学年
学級
②生徒名(必須) *
③連絡者(必須) *
祖父母
祖父母以外の家族
連絡者
④連絡先電話番号(連絡がとれる電話番号) *
⑤医療機関の受診 *
受診済み
未受診(受診予定あり)
なし
医院受診
⑥判定 *
A型
B型
不明(再受診予定)
インフルエンザではない
インフルエンザ判定
⑥判定 *
発熱
息苦しさ
強いだるさ
コロナウイルス判定(陰性)
濃厚接触の恐れ
コロナウイルス症状
⑦症状
発熱
嘔吐
頭痛
腹痛
症状
⑧発熱の状態
微熱<37℃
37℃~38℃
38°~39℃
39℃~
発熱
⑨発症・発熱の始まった日 *
MM
/
DD
/
YYYY
⑩その他(連絡したいこと)
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