★為縮短您的等待時間及避免群聚，此表單為預先幫您輸入資料供系統建檔使用，填完本表單後，我們會依據您所填的資料預先於補助系統中建檔儲存。
★依國健署要求，申請表需夫妻雙方親簽並蓋章，看診時請【夫妻雙方均需到院】並攜帶【夫妻雙方身份證正本、雙方身份證影本一份及各自印鑑】，雙方均需於申請表中簽名蓋章，才算完成補助資格申請哦~
★若為中低收入戶或低收入戶，還需額外提供相關【正本】證明文件

申請試管嬰兒補助，需符合下列資格：

一、申請夫妻雙方其中一方需為中華民國國籍，並領有中華民國身分證
二、申請【妻】的年齡在申請當月時未滿45歲
三、申請夫妻一方具不孕症診斷證明，得接受試管嬰兒療程

申請資格流程：
→填寫此申清單
→來院現場或預約掛號，生殖醫學科，請醫師開立【不孕症診斷證明書】
→於五樓生殖醫學櫃台繳交【不孕症診斷證明書】、【身分證正本】及【身分證影本一份】，正本僅供查核使用，當日即會歸還
→確認【人工生殖施術補助資格審查表】中的資料是否與實際情況相符，確認無誤後於審查表中簽名並蓋章
→經系統審核資格符合者，會通知您領取【人工生殖施術補助資格審查表】及【人工生殖技術補助通知書】
→開始相關不孕檢查及療程

注意事項：
★應於申請日起一年內完成療程
★人工授精(AIH)，不給予補助

聯絡方式：
LINE：@039pkjri
電話：(02)27372181#8540