凍結胚・精子　延長申請フォーム
・現在、凍結保存中の胚・精子の凍結延長申請フォームです。
※保険で体外受精（採卵や胚移植）を実施したことがある方は、こちらのフォームで申請せずに当院にお電話ください（0467-50-0112）
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ご記入いただいたメールアドレス宛にご返信致しますので、お間違いの無いようご入力ください。※ＰＣメールアドレスをご入力ください。（docomo/softbank/ezweb等のアドレス以外でご登録お願いします）
申請対象 *
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手続き可能期間（凍結期限から1ヶ月以内）内に手続きが完了する見込みですか？ *
手続き可能期間内に「申請、同意書の提出、お支払い」全てのお手続きが完了する必要があります。可能期間内にお手続きが完了しない場合、凍結胚・精子は廃棄となりますのでご注意ください。
期間内に完了しないことが予想される場合は、まず当院までお電話（0467-50-0112）でお問い合わせください。
※既に手続き可能期間が過ぎている場合は延長できかねます。ご了承ください。
Required
お問い合せ送信後に自動返信メールが届かない場合
以下のご対応をお願い致します。
①別のメールアドレス（できればPCメールアドレス）で再度登録
②迷惑メールフィルター等の設定をご変更後に再度登録
こちらお試しの上でメールが届かない場合は、恐れ入りますが「ywc.labo.info@gmail.com」までご連絡ください。
注意事項
・保険で体外受精（採卵や胚移植）を実施したことがある方は、こちらのフォームで申請せずに当院にお電話ください（0467-50-0112）
・保険での延長はこのフォームからお手続きできません。
・申請後に自動返信メールをお送りします。自動返信メールを受信できたか必ずご確認ください。受信できていない場合、その後の手続きをおこなうことができません。
・フォームからの申請だけでは延長・破棄のお手続きは完了いたしません
・メールで同意書が届いてから5日以内に同意書をお送りください（必着）。
・延長料金のご請求後、3日以内にお支払いをお願い致します。
・同意書の送付と延長料金のお支払いが期日内に行われない場合、延長のお手続きは無効となりますのでご注意ください。
注意事項の内容を確認されたらチェックをお願いいたします *
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