Deklaracja uczestnictwa w bezpłatnych Zajęciach Rozwojowych 
W ramach Projektu "Edukacja ma moc"
Sign in to Google to save your progress. Learn more

Imię/imiona i nazwisko dziecka 

 *

Data urodzenia dziecka

 *

PESEL dziecka

(w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość)

Imię/imiona i nazwiska rodziców dziecka 

 *

Adres miejsca zamieszkania rodziców i dziecka 

 *

Adres poczty elektronicznej rodzica lub opiekuna prawnego dziecka

 *

Numer telefonu rodzica lub opiekuna prawnego dziecka

 *

Nazawa Szkoły

 *

Klasa

 *

Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka, którego dane znajdują się powyżej na udział w poniższych aktywnościach organizowanych przez Fundację "Instytut Edukacji Pozytywnej" lub przy jej udziale:

 *
Required
Dyspozycyjność dziecka ( w których dniach dziecko może uczestniczyć w zajęciach )
Wyrażam zgodę na rejestrowanie i rozpowszechnianie wizerunku dziecka, nad którym sprawuję opiekę, przez Fundację „Instytut Edukacji Pozytywnej” w ramach działań promocyjnych Centrum integracyjno-adaptacyjno oraz wykorzystanie tego wizerunku poprzez umieszczanie zdjęć na stronach internetowych, a także na profilach społecznościowych w celach informacji i promocji.
Clear selection
Wyrażam zgodę na  przetwarzanie danych osobowych oraz danych osobowych dziecka, nad którym sprawuję opiekę, na potrzeby postępowania rekrutacyjnego do Centrum adaptacyjno-integracyjnego oraz udziału w prowadzonych przez nie zajęciach.
Clear selection

Oświadczam, że nie ma przeciwwskazań (w tym zdrowotnych), aby moje dziecko wzięło udział w zajęciach prowadzonych przez Centrum

Clear selection

Wyrażam zgodę na zabranie mojego dziecka ze świetlicy szkolnej przez edukatora/edukatorkę Centrum integracyjno - adaptacyjnego na zajęcia warsztatowe w siedzibie Fundacji przy ul. Korkowej 119/123  i zobowiązuję się do dziecka po zakończonych zajęciach do godziny 17:30.

Clear selection

Biorę odpowiedzialność za dojście dziecka w miejsce, w którym są prowadzone zajęcia w ramach centrum oraz za jego powrót do domu.

Clear selection

Biorę odpowiedzialność finansową za szkody spowodowane przez moje dziecko 

Clear selection
Zobowiązuję się dotarczyć podpisaną deklarację uczestnictwa w zajęciach oraz informację RODO do wybranego Centrum *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms