VECINOS SALUDABLES VIRTUALES
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
NOMBRE  Y APELLIDO *
Edad *
Domicilio *
Localidad *
Celular *
Teléfono fijo *
CUESTIONARIO PREVIO DE SALUD
Esta parte del examen físico incluye preguntas acerca de lo siguiente:
1. ¿Ha tenido o tiene alguna lesión ósea? En caso afirmativo, descríbalo brevemente: *
2. ¿Ha tenido o tiene alguna lesión muscular?  En caso afirmativo, descríbalo brevemente: *
3. ¿Padece alguna enfermedad cardiovascular? En caso afirmativo, descríbalo brevemente: *
4. ¿Se afixia con facilidad al realizar ejercicio físico? *
5. ¿Es usted? *
Required
6. ¿Está ud. Embarazada o sospecha estarlo? (Sólo mujeres)
7. ¿Padece de anemia en la actualidad? *
8.  Indique si ha tenido alguno de estos síntomas al realizar esfuerzos o ejercicio físico: *
9. ¿Ha practicado o practica alguna actividad deportiva durante la cuarentena? *
Examen Físico
Registrar tu estatura y tu peso *
¿Que tiempo dispones para realizar la actividad física en forma virtual? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy