JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Анкета ребенка
Приложение №2 к договору
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
ФИО ребенка (пр. Жеребцова Дарья Дмитриевна)
*
Your answer
Дата рождения ребенка
*
MM
/
DD
/
YYYY
ФИО родителя (законного представителя) для основной связи
*
Your answer
Телефон для основной связи (без символов и пробелов, пр. 89131234567)
*
Your answer
ФИО другого родственника для дополнительной связи, кем приходится
*
Your answer
Телефон для запасной связи (без символов и пробелов, пр. 89131234567)
*
Your answer
Ребенок будет уходить сам по окончании дня?
*
да
нет
иногда
Кто кроме родителя (законного представителя) может забирать ребенка? ФИО, кем приходится, контактный телефон. Здесь Вы можете записать несколько человек.
*
Your answer
Адрес фактического проживания ребенка
*
Your answer
Номер медицинского полиса
Your answer
Есть ли у ребенка заболевания? (можно отметить несколько, при отметке заболевания ОБЯЗАТЕЛЬНО напишите более подробно про него в поле <другое>)
*
сердца
пищеварительной системы
нервной системы, психические расстройства
опорно-двигательной системы
внутренних органов
заболеваний нет
Other:
Required
Есть ли у ребенка аллергическая реакция? (можно отметить несколько, если аллергия есть, ОБЯЗАТЕЛЬНО напишите, на что и как она проявляется, в поле <другое>)
*
на лекарства
на пищу (в поле "Другое" укажите на какую именно)
на бытовую химию, в т.ч. хлорку
на другие аллергены (шерсть животных, цветение и т.д.)
нет
Other:
Required
Были ли у ребенка: (можно отметить несколько. Если что-то было, отметьте этот пункт и ОБЯЗАТЕЛЬНО напишите об этом подробнее в поле <другое> )
*
операции
переломы
сотрясение мозга
приступы эпилепсии
нет
Other:
Required
Есть ли у ребенка ограничения по физическим нагрузкам? Если да, поясните в поле <другое>
*
Нет
да
Other:
Required
Будет ли ребенок посещать бассейн во время смены?
*
Нет
Да
Нужны ли ребенку в бассейне нарукавники или жилет
*
Нет
Да
Чем увлекается ваш ребенок? (хобби, любимые занятия, профессиональные занятия)
*
Your answer
Какое учебное заведение посещает ребенок?
*
Your answer
Если вы хотите еще что-то рассказать нам о своем ребенке, напишите это здесь
Your answer
Я, не возражаю против прогулок и выездов моего ребенка за пределы детского клуба "Городок" во время его пребывания в клубе
*
Согласен
Required
Как вы узнали про клуб Городок?
*
рассказали знакомые
группа ВКонтакте
Инстаграм
2gis
Прислали сообщение в чат
поиск в интернете (Yandex, Google, Mail)
Дали листовку
Где-то услышал(а)
Required
Ваш e-mail
*
Your answer
Я подтверждаю предоставленные мной сведения.
*
подтверждаю
Required
Я даю свое согласие на получение информационных сообщений от детского клуба "Городок"
*
согласен
не согласен (в этом случае, мы не сможем информировать вас о событиях смены и присылать фотоотчеты)
Я подтверждаю свое согласие на обработку своих персональных данных и своего ребенка
*
подтверждаю
Required
Спасибо что заполнили анкету!
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
