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【令和5年12月23日開催】若年がん在宅療養支援事業に関わるサービス事業所養成研修参加申込フォーム
令和5年12月23日に開催される
「若年がん在宅療養支援事業に関わるサービス事業所養成研修」
の参加申込フォームです。
参加希望の方は下記フォームへメールアドレスの入力（※携帯電話会社のメールアドレスは必ずドメイン受信設定をお願いします。）をはじめ、必要事項を入力し「送信」をクリックして下さい
。
【注意事項】
本研修では、グループワークを予定しています。
そのため、1人１台の端末でのご参加をお願いいたします。やむを得ず、
1台の端末で複数人参加の場合は、パソコン1台につき2人までとさせていただきます。その場合は、それぞれの参加者氏名をご記入ください。
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参加者氏名・1人目
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申込みをする方のお名前をご記入ください。
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参加者氏名・1人目（フリガナ）
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申込みをする方のお名前をカタカナでご記入ください。
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1台の端末で複数人参加（パソコン1台で2人まで）の場合には、下記に２人目の参加者氏名をご記入ください。
参加者氏名・2人目
申込みをするお2人目のお名前をご記入ください。
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参加者氏名・2人目（フリガナ）
申込みをするお2人目のお名前をカタカナでご記入ください。
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サービス種別
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サービス種別を 下記より選択してください。
訪問介護事業所
訪問入浴介護事業所
福祉用具貸与（販売）事業所
サービス事業所名
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ご所属のサービス事業所名をご記入ください。
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事業所の所在地
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事業所が所在する市町村名をご記入ください 例）前橋市
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連絡先電話番号
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今回の申込内容について日中連絡がとれる電話番号を入力して下さい。
（半角、ハイフンなしで入力をお願いいたします。例 09012345678）
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【備考】
その他、質問事項、連絡事項等ございましたらご記入ください。
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