JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
상담 신청서
상담을 신청하시기까지 여러 고민이 있으셨을 텐데요, 그럼에도 용기 내어 상담을 신청해주셔서 반갑습니다.
귀한 인연이 닿게 되었음에 감사한 마음이에요. 신청서를 작성해주시면 확인 후 연락처로 안내 드릴 예정입니다.
상담비 안내
♧ 1회기 50분 / 상담비 8만원
♧ 상담사와 일정을 조율한 후 입금이 완료되면 상담 예약이 확정됩니다.
기타 문의사항은 메일로 연락 부탁드립니다.
beingwith@kakao.com
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
1-1. 이름
*
Your answer
1-2. 휴대폰 번호 (010-123-4567)
*
Your answer
1-3. 성별
Your answer
1-4. 나이
Your answer
1-5. 직업
Your answer
2. 심리상담을 통해 도움 받고 싶은 부분 *
*
Your answer
3. 이전 심리상담 및 정신과 치료 경험
*
예
아니오
Other:
3-1. 경험이 있을 경우, 시기 및 받은 치료 유형
Your answer
3-2. 경험이 있을 경우, 받게 된 이유
Your answer
4. 지난 1개월 간 경험했던 것들(중복가능)
수면 문제(불면 혹은 과다수면)
체중 변화(식욕 저하 혹은 식욕 과다)
자해
자살 사고(자살에 대한 생각)
자살 시도
Other:
5. 이번 상담에 대한 기대 *
*
1회기 (현재 심리상태 파악하고 자문하는 용) or 단일회기 해석상담
10회기 미만
10~20회기
Other:
6. 원하는 심리검사 (필수는 아니나 현 심리상태 파악과 효율적인 상담 진행을 도움)
성격검사 SET (MMPI-2, SCT, TCI)
MMPI-2 (현재 심리적 어려움의 정도와 어려움을 겪는 분야를 파악)
TCI (타고 태어난 기질과 환경과 상호작용하여 나타나는 성격을 파악)
MBTI
검사를 원치 않음
상담자와 이야기 나눈 후 결정 희망
Other:
Clear selection
7. 상담이 가능한 요일과 시간대
*
Your answer
8. 노쇼(No Show) 방지를 위해 상담비를 한 회기 씩 미리 입금받고 있습니다. 당일 취소나 변경의 경우 상담비 환불이 불가합니다. 동의하시나요?
*
동의합니다.
9. 상담을 시작하기 전 궁금하거나 고민되는 점이 있다면 무엇이든 자유롭게 남겨주세요
Your answer
10. 개인정보 이용에 동의합니다.
*
동의
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
