臺中市111學年度國中小學生健康生活問卷前後測調查表
(調查期間：11/4-11/20)
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個人資料(班級、座號、姓名)
1.過去一週中有幾天我睡足八小時?
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2.過去一週中有幾天我有吃早餐?
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3.過去一週中有幾天我一天有吃三份蔬菜?
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4.過去一週中有幾天我一天有吃二份水果?
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5.過去一週中有幾天我一天有喝足1500cc白開水?
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6.過去一週中有幾天我一天有運動30分鐘以上?
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7.過去一週中有幾天我沒有喝含糖飲料?
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8.過去一週中有幾天我午餐後用含氟牙膏(氟濃度1000ppm)刷牙?
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9.過去一週中有幾天我睡前刷牙?
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10.過去一週中有幾天我在學校沒有吃零食?
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11.過去一週中有幾天我近距離用眼時，每30分鐘有休息10分鐘?
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12.過去一週中有幾天我使用3C產品(如電腦、手機、平板)的累積總時數不超過1小時?
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13.過去一週中有幾天我一天戶外活動累計時間達到120分鐘?
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14.過去一週中有幾天我上課時間每節下課離開教室到戶外活動?
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15.我覺得應該關懷感染愛滋病的人並鼓勵他們接受治療?
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16.愛滋病能透過被蚊蟲叮咬而傳染?
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17.感染愛滋病毒後，感染者可以維持數年的健康狀態後才發病
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18.男生和女生都有可能是性騷擾或性侵害的受害者 
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19.我身體不舒服時先到附近診所看病，必要時才透過醫生轉到大醫院
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20.我遵照醫生或藥袋的指示服用藥物
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21.我吃藥時會先看藥袋藥盒的標示
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22.過去一週中在學校時，有人在我面前吸菸的天數?
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23.過去一個月內我曾經抽過香煙(校內校外都算、不含二手菸)?
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23-1 我在學校曾經是否有上過有關「吸菸」危害健康的課程?
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24.過去一個月內我曾經抽過電子菸(校內校外都算)?
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24-1 我在學校曾經是否上過有關「吸菸」危害健康的課程?
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25.過去一個月內我曾經嚼過檳榔(校內校外都算)?
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26.心情不好、生活失去興趣的情形持續二週以上未改善，就要尋求專業醫療協助?
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27.過去一週中有幾天我在學校過得愉快?
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28.我覺得遇到情緒上的問題時，尋求學校輔導老師的協助是重要的選擇?
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