Insumos para pacientes em domicílio

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Formulário destinado para o controle de insumos da Secretaria Municipal de Contagem dos pacientes em domicílio.
Protocolo: https://drive.google.com/file/d/1YFhvZlXJ97-10lmKCIAzyQHyyAk_H5Dh/view

E-mail da UBS *

Situação *

Inclusão de novo paciente

Atualização de fornecimento (COLOCAR NOVAMENTE TODOS OS MATERIAIS)

Exclusão de pacientes

Em caso de Exclusão descrever o motivo

Nome do paciente *

Data de Nascimento *

YYYY

Cartão Nacional do SUS (CNS) do paciente *

CPF do paciente *

Endereço completo *

Telefone de contato do paciente *

Distrito Sanitário do Paciente *

Eldorado

Nacional

Industrial

Sede

Petrolândia

Ressaca

Riacho

Vargem das Flores

Unidade Básica do paciente *

UBS ÁGUA BRANCA

UBS ELDORADO

UBS JARDIM BANDEIRANTES

UBS NOVO ELDORADO

UBS XV

UBS PARQUE SÃO JOÃO

UBS BELA VISTA

UBS JARDIM ELDORADO

UBS PEROBAS

UBS JOAQUIM MURTINHO

UBS NACIONAL

UBS AMENDOEIRAS

UBS ILDA EFIGÊNIA

UBS TIJUCA

UBS ESTRELA DALVA

UBS XANGRILA

UBS AMAZONAS I

UBS AMAZONAS

UBS JARDIM INDUSTRIAL

UBS III SEÇÃO

UBS VILA SÃO PAULO

UBS SANDOVAL DE AZEVEDO

UBS JOÃO EVANGELISTA

UBS BANDEIRANTES

UBS PRESIDENTE VARGAS

UBS VILA DINIZ

UBS CENTRO

UBS BERNARDO MONTEIRO

UBS VILA ITÁLIA

UBS LINDA VISTA

UBS ALVORADA

UBS FUNCIONARIOS

UBS MARIA DA CONCEIÇÃO

UBS PRAIA

UBS CHÁCARAS

UBS SANTA HELENA

UBS CANADA

LAR MARIA CLARA

UBS CAMPO ALTO

UBS SÃO LUIZ I

UBS SÃO LUIZ II

UBS PETROLANDIA

UBS DUQUE DE CAXIAS

UBS SAPUCAIAS

UBS TROPICAL II

UBS NASCENTES IMPERIAIS

UBS ESTANCIAS IMPERIAIS

UBS SÃO JOAQUIM

UBS PARQUE TURISTA

UBS VILA PÉROLA

UBS NOVO PROGRESSO II

UBS COLORADO

UBS MORADA NOVA

UBS PRESIDENTE KENNEDY

UBS NOVO BOA VISTA

UBS CAMPINA VERDE

UBS OITIS

UBS LAGUNA

UBS ARPOADOR

UBS SESC

UBS MONTE CASTELO

UBS NOVO RIACHO

UBS DURVAL DE BARROS

UBS FLAMENGO

UBS INCONFIDENTES

UBS RIACHO

UBS RETIRO

UBS SANTA CRUZ

UBS SÃO JUDAS TADEU

UBS VILA RENASCER

UBS NOVA CONTAGEM I

UBS NOVA CONTAGEM II

UBS VILA SOLEDADE

UBS ESTALEIRO

UBS IPÊ AMARELO

UBS VILA ESPERANÇA

UBS DARCY RIBEIRO

UBS ICAIVERA

UNIDADE DE APOIO TUPÃ ( ANEXO DARCY RIBEIRO)

UNIDADE DE APOIO LIBERDADE

PROJETO NOVO CEU

Nome completo do encaminhador e o registro do conselho de classe *

Telefone do solicitante *

Descrição do caso *

Material de almoxarifado solicitado

3.1.780 AGUA PARA INJECAO SISTEMA FECHADO - 05 unidades

3.1.5 ABD 10 ML- 05 unidades

3.1.5 ABD 10 ML-10 unidades

3.1.5 ABD 10 ML- 60 unidades

060.012.10 AGULHA 25 X 8 - 7 unidades

060.012.10 AGULHA 25 X 8 - 15 unidades

060.012.9 AGULHA 25 X 7 (DIÁLISE PERITONEAL)- 30 Unidades

6.2.1201 ÁLCOOL 70 % - 250 ml - 04 unidades

6.2.2051 ÁLCOOL 70% - 1 L (DIÁLISE PERITONEAL) - 04 unidades

6.2.1209 SABONETE LÍQUIDO 250ml - 04 unidades

060.015.7 ATADURA CREPOM 10 CM -15 unidades

060.015.7 ATADURA CREPOM 10 CM -30 unidades

060.015.7 ATADURA CREPOM 10 CM -60 unidades

060.015.8 ATADURA CREPOM 12 CM - 15 unidades

060.015.8 ATADURA CREPOM 12 CM - 30 unidades

060.015.8 ATADURA CREPOM 12 CM - 60 unidades

060.015.10 ATADURA CREPOM 20 CM - 15 unidades

060.015.10 ATADURA CREPOM 20 CM - 30 unidades

060.015.10 ATADURA CREPOM 20 CM - 60 unidades

060.003.19 COLETOR URINÁRIO C/ PRESERVATIVO -37 unidades

060.003.20 COLETOR URINA SISTEMA ABERTO - 10 unidades

060.003.14 COLETOR URINA SISTEMA FECHADO -01 unidade

060.012.81 EQUIPO DIETA ENTERAL SIMPLES - 15 unidades

6.2.93 FRASCO DE DIETA - 15 UNIDADES

060.001.6 ESPARADRAPO -01 unidade

060.001.6 ESPARADRAPO -02 unidades

060.001.7 MICROPORE 01 unidade

060.001.7 MICROPORE 02 unidade

060.004.44 GAZE ESTÉRIL 7,5 X 7,5 - 10 PACOTES COM 5 UN CADA

060.004.44 GAZE ESTÉRIL 7,5 X 7,5 - 20 PACOTES COM 5 UN CADA

060.004.44 GAZE ESTÉRIL 7,5 X 7,5 - 40 PACOTES COM 5 UN CADA

060.004.44 GAZE ESTÉRIL 7,5 X 7,5 - 60 PACOTES COM 5 UN CADA

060.004.44 GAZE ESTÉRIL 7,5 X 7,5 - 100 PACOTES COM 5 UN CADA

060.004.44 GAZE ESTÉRIL 7,5 X 7,5 - 150 PACOTES COM 5 UN CADA

060.017.32 LUVA DE TOQUE - 150 unidades

060.017.11 LUVA ESTÉRIL 7 - 01 unidades

060.017.11 LUVA ESTÉRIL 7 - 02 unidades

060.017.12 LUVA ESTÉRIL 7,5 - 01 unidade

060.017.12 LUVA ESTÉRIL 7,5 - 02 unidades

060.017.13 LUVA ESTÉRIL 8 -01 unidade

060.017.13 LUVA ESTÉRIL 8 -02 unidades

060.017.21 LUVA PROCEDIMENTO P - 01 cx

060.017.21 LUVA PROCEDIMENTO P - 02 cx

060.017.22 LUVA PROCEDIMENTO M -01 cx

060.017.22 LUVA PROCEDIMENTO M - 02 cx.

060.017.23 LUVA PROCEDIMENTO G -01 cx

060.017.23 LUVA PROCEDIMENTO G -02 cx

060.012.18 SERINGA 1 ML AGULHADA -30 unidades

060.012.34 SERINGA 5 ML -05 unidades

060.012.34 SERINGA 5 ML -15 unidades

060.012.36 SERINGA (luer slip ) 10 ML - 02 unidade (SVD)

060.012.40 SERINGA 20 ML - 10 unidades

060.012.40 SERINGA 20 ML - 15 unidades

060.021.15 SONDA FOLEY 2 VIAS Nº 10 - 01 unidade

060.021.16 SONDA FOLEY 2 VIAS Nº 12 - 01 unidade

060.021.17 SONDA FOLEY 2 VIAS Nº 14 - 01 unidade

060.021.18, SONDA FOLEY 2 VIAS Nº 16 - 01 unidade

060.021.19 SONDA FOLEY 2 VIAS Nº 18 - 01 unidade

060.021.20 SONDA FOLEY 2 VIAS Nº 20 - 01 unidade

060.021.21 SONDA FOLEY 2 VIAS Nº 22 - 01 unidade

6.2.847 SONDA FOLEY 2 VIAS Nº 24 - 01 unidade

060.021.42 SONDA URETRAL Nº 6 - 37 unidades

060.021.43 SONDA URETRAL Nº 8 - 37 unidades

060.021.44 SONDA URETRAL Nº 10 - 37 unidades

060.021.45 SONDA URETRAL Nº 12 - 37 unidades

060.021.46 SONDA URETRAL Nº 14 - 37 unidades

060.021.47 SONDA URETRAL N° 16 - 37 unidades

060.021.48 SONDA URETRAL N°18 - 37 unidades

6.2.1204 PVPI DEGERMANTE - 100ML -01 frasco

6.2.1202 PVPI TÓPICO - 100ML -01 frasco

060.021.1 SONDA ASPIRA COM VÁLVULA Nº 4 (colocar a quantidade no campo observação)

060.021.3 SONDA ASPIRA COM VÁLVULA Nº 8 (colocar a quantidade no campo observação)

060.021.4 SONDA ASPIRA COM VÁLVULA Nº 10 (colocar a quantidade no campo observação)

060.021.5 SONDA ASPIRA COM VÁLVULA Nº 12 (colocar a quantidade no campo observação)

060.021.6 SONDA ASPIRA COM VÁLVULA Nº 14 (colocar a quantidade no campo observação)

Other:

Materiais de farmácia solicitados

6.2.2061 AGE 100ml (colocar a quantidade no campo observação)

3.1.1224 COLAGENASE 30grs (colocar a quantidade no campo observação)

3.1.755 SORO FISIOLÓGICO 0,9% 250ML -10 unidades

3.1.755 SORO FISIOLÓGICO 0,9% 250ML -15 unidades

3.1.755 SORO FISIOLÓGICO 0,9% 250ML -20 unidades

3.1.755 SORO FISIOLÓGICO 0,9% 250ML -30 unidades

3.1.756 SORO FISIOLÓGICO 0,9% 500ML -10 unidades

3.1.756 SORO FISIOLÓGICO 0,9% 500ML -15 unidades

3.1.756 SORO FISIOLÓGICO 0,9% 500ML -20 unidades

3.1.324 SORO FISIOLÓGICO 0,9% 10ML -10 unidades

3.1.324 SORO FISIOLÓGICO 0,9% 10ML -15 unidades

3.1.324 SORO FISIOLÓGICO 0,9% 10ML -20 unidades

3.1.74 XILOCAÍNA GEL (colocar a quantidade no campo observação)

Other:

Observações: justificativa de alteração do padrão OU descrição de outros itens usados

Observação

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